Le 4 regole fondamentali per una corretta misurazione della pressione arteriosa

1. Rispettare scrupolosamente le modalità di misurazione.
2. Utilizzare il manicotto adatto al braccio del paziente (disporre di un adeguato set di manicotti di varie dimensioni).
3. Usare un idoneo apparecchio per le misurazioni in studio (il “vecchio Riva Rocci a mercurio” o un apparecchio automatico validato con algoritmo per la rilevazione di possibili aritmie.
   • N.B. E’ possibile trovare un elenco degli apparecchi validati sui siti web dell’ESH (European Society of Hypertension), della BHS (British Hypertension Society) (LINK).
4. Tarare regolarmente gli apparecchi:
   • manometri a mercurio ogni 12 mesi,
   • apparecchi anaeroidi o elettronici ogni 6 mesi.

Gli errori più frequenti nella misurazione della Pressione Arteriosa

Le dimensioni del bracciale

La camera d’aria gonfiabile deve essere lunga circa quanto la circonferenza del braccio e deve essere contenuta in una camicia di tela anaelastica la cui lunghezza deve estendersi oltre l’estremità della camera d’aria gonfiabile.

Secondo la BHS devono essere disponibili almeno 3 misure di bracciali:

1. un bracciale standard con una camera d’aria che misuri 12X26 cm (per la maggior parte degli adulti),
2. un bracciale grande con camera d’aria di 12X40 cm per gli obesi,
3. un bracciale piccolo con camera d’aria di 12X18 cm per gli adulti magri e i bambini.

L’American Heart Association raccomanda invece 4 bracciali:

1. un bracciale piccolo per adulto con camera d’aria 10X24 cm per braccia con circonferenza di 22-26 cm,
2. un bracciale standard per adulto con camera d’aria di 13X30 cm per braccia con circonferenza di 27-34 cm,
3. un bracciale grande per adulto con camera d’aria di 16X38 cm per braccia con circonferenza di 35-44 cm,
4. un bracciale coscia per adulto (o cosciale) con camera d’aria di 20X42 cm per braccia con circonferenza di 45-52 cm

Quanto pesa l’errore?

1. La sovrastima di 5 mmHg causa una falsa diagnosi dipertensione diastolica del 132% e sistolica del 43%.
2. La sottostima di 5 mmHg provoca una falsa diagnosi di normalità nel 62% delle ipertensioni diastoliche e nel 30% delle ipertensioni diastoliche.
3. Una differenza di P.A. di 4.6/2.2 mmHg è associate ad una differenza di eventi cardiovascolari del 13%.

La scelta dell’apparecchio

Il mercato degli apparecchi per l’automisurazione è molto florido, ma non tutti gli strumenti forniscono misurazioni accurate. La normativa in vigore non prevede una validazione clinica dell’apparecchio e non richiede che i dati relativi alla validazione siano riportati sulla confezione. Tuttavia, per avere la certezza del risultato, l’accuratezza dello strumento deve essere testata e provata non solo basandosi sulle affermazioni dei produttori, ma attraverso studi di validazione indipendenti, i cui risultati siano stati pubblicati su riviste sottoposte a revisione di esperti. L’Unione europea raccomanda una valutazione clinica indipendente degli apparecchi per la misurazione della P.A. in  base a protocolli internazionalmente riconosciuti e proposti da Associazioni scientifiche. A questo fine, il gruppo di studio sul monitoraggio della P.A. dell’ESH ha pubblicato un protocollo semplificato per facilitare il processo di valutazione. Un elenco degli apparecchi per la misurazione della P.A. che sono stati oggetto di validazione è stato pubblicato e aggiornato nel corso degli anni. Un ulteriore sviluppo in questo settore è rappresentato dalla recente proposta di una validazione integrata di apparecchi automatici che comprenda non solo la valutazione della loro accuratezza, ma anche la valutazione della loro praticità e applicabilità nella vita quotidiana. L’elenco degli strumenti validati (indicati come «raccomandati») è disponibile sui siti web http://www.dableducational.org e http://www.pressionearteriosa.net. Fino a oggi nessun apparecchio da polso è stato giudicato valido secondo i protocolli internazionali, per cui l’uso di questi ultimi deve essere al momento scoraggiato.

Approfondimenti sulla misurazione della P.A.:

Di Guardo A, Filippi A, Profeta G. L’ arte di misurare la pressione arteriosa in Medicina Generale. Rivista SIMG- ANNO 2014. Numero 2 (Giugno 2014).

Monitoraggio pressorio domiciliare della pressione arteriosa (HBPM)

Vantaggi:

1. Offre un’efficace valutazione della risposta a lungo termine ai farmaci antipertensivi al di fuori dello studio medico.
2. E’ l’unico modo di valutare efficacemente la variabilità della P.A. in diverse condizioni di vita quotidiana nel lungo periodo.
3. Maggiormente disponibile.
4. Facilmente ripetibile.
5. Poco costoso.
6. Riduce le visite mediche.
7. Aumenta la capacità decisionale del medico.
8. Riduce il cambio improprio di terapia che riduce il beneficio della terapia.
9. Il livello predittivo di mortalità e morbilità cardiovascolare è risultato superiore alla misurazione della pressione clinica.
10. Riduce il ricorso al monitoraggio delle 24 ore, tecnica impegnativa che richiede tempo e l’ausilio di infermiere e medico.
11. L’HBPM correla allo stesso modo del Monitoraggio della Pressione Arteriosa Ambulatoria (ABPM) con il danno d’organo e il significato prognostico, dopo correzione per sesso ed età dell’HBPM è simile a quello dell’ABPM.
12. Comporta una ricaduta sull’educazione sanitaria del paziente iperteso, in quanto aumenta la propria consapevolezza e compliance.

LINEE GUIDA SIA (LINK)

Monitoraggio della pressione arteriosa ambulatoriale: modalità di esecuzione (ABPM)

1. Nel corso dell’ABPM il paziente indossa per un periodo di 24-25 ore, solitamente sul braccio non dominante, un apparecchio portatile per la misurazione della P.A. così da avere informazioni sul profilo pressorio durante le attività diurne e durante il riposo notturno.
2. Gli apparecchi vengono solitamente applicati presso centri dove sono impiegati apparecchi che rispettano i criteri di validazione.
3. Al momento dell’applicazione dell’apparecchio, la differenza tra la registrazione misurata dall’apparecchio e quella dell’operatore non dovrebbe superare i 5 mmHg. Nel caso la differenza fosse maggiore, si dovrebbe rimuovere l’apparecchio e riposizionarlo.
4. Le misurazioni sono solitamente programmate ogni 15 minuti durante il periodo diurno e ogni 30 minuti durante quello notturno.
5. Le misurazioni ottenute vengono quindi scaricate sul computer e viene effettuata l’analisi dei dati attraverso particolari software.
6. Per essere considerato valido, almeno il 70% delle misurazioni devono essere presenti sia per il periodo diurno che per quello notturno; se tale percentuale è inferiore il monitoraggio deve essere ripetuto.
7. Se sono presenti artefatti, le misure chiaramente erronee devono essere escluse dall’analisi.
8. Quando il ritmo cardiaco è irregolare le registrazioni possono non essere accurate.
9. I risultati delle validazioni sono riportati sui siti web http://www.dableducational.org e http://www.pressionearteriosa.net.
10. La P.A. si riduce fisiologicamente durante la notte, tale fenomeno è definito “dipping”. Sebbene il grado di decremento pressorio notturno abbia una distribuzione normale nella popolazione, vi è accordo generale che il fisiologico calo notturno sia > 10% rispetto alla pressione diurna (rapporto pressione notte/giorno < 0,9). Tale valore viene accettato come limite arbitrario per definire un soggetto come “dipper”.

Possibili cause dell’assenza del “dipping” sono:

1. i disturbi del sonno,
2. la sindrome delle apnee notturne,
3. l’obesità,
4. l’elevata assunzione di sale in soggetti sensibili al sodio,
5. l’ipotensione ortostatica,
6. la disfunzione autonomica,
7. la nefropatia cronica,
8. la neuropatia diabetica,
9. l’età avanzata.

Indicazioni per il paziente

1. Il paziente dovrebbe essere istruito ad eseguire le normali attività quotidiane, ma senza compiere esercizi troppo intensi.
2. Durante il gonfiaggio del manicotto il paziente non dovrebbe effettuare alcun movimento e dovrebbe mantenere il braccio a livello del cuore.
3. Il paziente dovrebbe tenere un diario dedicato nel quale riportare informazioni sui disturbi o gli eventi che possono influenzare la PA. Sul diario è necessario indicare l’orario dell’assunzione dei farmaci, dei pasti e l’orario del periodo di sonno.

Nei pazienti con Insufficienza Ventricolare Sinistra (IVS), l’ispessimento mio-intimale carotideo e altri marker di danno d’organo correlano meglio con la ABPM rispetto alla misurazione clinica.
L’ABPM correla maggiormente con gli eventi cardiovascolari e con la mortalità rispetto alla misurazione clinica.

Interpretare l’ABPM (Holter pressorio) in Medicina Generale

Adeguatezza dell’esame

Perché un tracciato sia considerato attendibile devono essere valide:

• almeno il 70% di tutte le misurazioni
• almeno 2 misurazioni per ora durante il giorno
• almeno 1 misurazione per ora durante la notte

L’analisi visiva del profilo pressorio delle 24 ore consente di valutare in modo rapido ed immediato ma, necessariamente grossolano:

• l’andamento dei valori pressori nelle ore diurne e notturne, in funzione delle attività svolte
• la presenza di un eventuale rialzo pressorio nelle prime ore del mattino (morning surge)
• la presenza di un calo fisiologico notturno dei valori pressori (pazienti dipper o non-dipper)
• la presenza di picchi pressori

L’analisi dei report ci consente di determinare una serie di parametri tra i quali i più importanti sono:

• valori medi della pressione arteriosa sistolica e diastolica nelle 24 ore, nelle ore diurne e nelle ore nottune: consentono di fare diagnosi di ipertensione arteriosa;
• riduzione notturna dei valori pressori, si calcola considerando i valori medi della pressione sistolica nelle ore notturne e diurne, il calo notturno è dato da: 100 * (PSMdiurna – PSMnotturna)/PSM diurna (PSM = pressione sistolica media). In condizioni normali (pazienti “dipper”) si osserva un calo notturno di entità compresa tra il 10% e il 20%. Sono considerati “non dipper” i pazienti che presentano un calo notturno di entità inferiore al 10% o nei quali i valori medi notturni superano quelli diurni (cosiddetti “reverse dipper” o “risers”). I pazienti nei quali si osserva un calo pressorio notturno >20% vengono indicati come “Extreme dipper” . Il profilo pressorio “non Dipper” é associato ad un maggior rischio di danno d’organo e ad una prognosi peggiore.

•  rialzo pressorio mattutino (“morning surge”). Un eccessivo rialzo pressorio mattutino é stato associato ad un maggior rischio eventi vascolari acuti, soprattutto cerebrovascolari. Non esiste un criterio standardizzato per quantificare il rialzo pressorio mattutino. Un metodo consiste nel sottrarre dal valore medio della pressione sistolica misurata nelle prime due ore dopo il risveglio il valore medio della pressione sistolica misurata durante la notte.

Altri indici derivati, come la variabilità pressoria, stimata come deviazione standard delle misure, ed il carico pressorio, definito come la percentuale di valori che eccedono una soglia predeterminata (generalmente corrispondente ai valori considerati normali) non hanno un chiaro significato prognostico e non sono utilizzati nella valutazione routinaria.

Nei pazienti che presentano una reazione di allarme (effetto “camice bianco”) è possibile riscontrare valori pressori più elevati in corrispondenza delle prime e/o delle ultime misurazioni effettuate quando il paziente è in ambulatorio per applicare o rimuovere il registratore.

Valori soglia per la diagnosi di ipertensione

 Interpretazione del calo pressorio notturno

Per approfondimenti sulla AMBP:

Parati G¹, Stergiou G, O’Brien E, Asmar R, et al., European Society of Hypertension practice guidelines for ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens. 2014 Jul;32(7):1359-66.