#ESC2018. Ruolo dell’aspirina nella prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari. Studio ARRIVE

Set 09, 2018 Gaetano D'Ambrosio Novità dalla ricerca, Novità Homepage, Novità Prevenzione Primaria Commenti disabilitati su #ESC2018. Ruolo dell’aspirina nella prevenzione primaria delle malattie cardiovascolari. Studio ARRIVE

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Se è ormai ben stabilito che l’acido acetil-salicilico (ASA) a basse dosi è efficace e determina un beneficio di gran lunga superiore ai rischi, nei soggetti che hanno già subito un evento cardiovascolare, il suo ruolo nella prevenzione cardiovascolare primaria è tuttora molto dibattuto nonostante le numerose ricerche realizzate negli ultimi decenni.

I risultati dello studio ARRIVE forniscono numerosi spunti di riflessione su questo argomento ma non consentono di dire una parola definitiva.

Lo studio è stato concepito per valutare efficacia e tollerabilità dell’ASA in pazienti in prevenzione primaria a rischio cardiovascolare intermedio (tra 10% e 20%) a 10 anni.

Tra luglio 2007 e novembre 2016 sono stati arruolati 12.546 soggetti (età media 63.9 anni, 29.7% donne) di età superiore a 55 anni e con 2-4 fattori di rischio se uomini, età superiore a 60 anni e 3 o più fattori di rischio se donne, esenti da precedenti eventi cardiovascolari. Sono stati esclusi i pazienti diabetici e quelli con un elevato rischio emorragico. L’arruolamento è avvenuto in più di 500 studi di Medicina Generale di 7 paesi: Regno Unito, Polonia, Germania, Italia, Irlanda, Spagna e Stati Uniti. I partecipanti sono stati randomizzati a ricevere 100 mg/die di ASA o placebo. Il follow-up mediano è stato di 60 mesi. L’end-point primario composito era rappresentato dal tempo alla prima occorrenza di: morte cardiovascolare, infarto miocardico, angina instabile, ictus, attacco ischemico transitorio.

Durante il follow-up l’end-point primario si è verificato nel 4.29% dei pazienti assegnati al trattamento con ASA e nel 4.48% dei controlli, con una riduzione non significativa (P=0.604) del rischio del 4%. Inoltre, non si è osservato un effetto significativo per nessuna delle componenti dell’end-point primario.

Sanguinamenti gastro-intestinali si sono verificati in meno dell’1% dei casi, ma con una incidenza doppia (0.97% vs 0.46%, p=0.0007) nei pazienti trattati rispetto ai controlli. Gli eventi avversi attribuibili al farmaco sono risultati più frequenti nel gruppo ASA rispetto al gruppo placebo (16.75% vs 13.54%, P<0.0001)

Questi risultati sono stati ottenuti adottando il metodo della “intenzione a trattare” ovvero attribuendo i pazienti al gruppo al quale erano stati assegnati al momento dell’arruolamento e non tenendo conto della compliance alla terapia.
E’ stata, inoltre, condotta anche una analisi “per protocollo” ovvero considerando solo i pazienti (3790 nel braccio ASA, 3912 nel braccio placebo) che avevano presentato una compliance alla terapia superiore al 60%. Adottando questo criterio il gruppo di pazienti trattati realmente con ASA ha presentato una riduzione non significativa (P=0.76) del 19% della incidenza dell’end-point primario ed una riduzione statisticamente significativa del 47% (P=0.0014) dell’incidenza di qualsiasi infarto miocardico e del 45% (P=0.0056) dell’infarto miocardico non fatale.

I risultati di questo studio devono essere interpretati alla luce di due importanti considerazioni.

La notevole discrepanza dei risultati quando valutati con la logica “per protocollo” rispetto alla “intenzione a trattare” è da attribuire ad una elevata frequenza di soggetti assegnati al braccio di trattamento attivo, che hanno abbandonato parzialmente o totalmente la terapia o di soggetti assegnati al braccio di controllo che, di propria iniziativa o su consiglio del medico curante, hanno negli anni intrapreso un trattamento antiaggregante con farmaco attivo, essendo l’ASA un farmaco largamente disponibile e a basso costo. Questo fenomeno può aver “diluito” in modo consistente l’efficacia preventiva dell’ASA nella analisi per intenzione a trattare.

Un altro importante problema è rappresentato dalla incidenza molto bassa di eventi, risultata inferiore al 9% a 10 anni mentre il rischio al momento dell’arruolamento era stimato al 17%. I soggetti arruolati, quindi, nonostante i criteri di inclusione, si sono rivelati, in realtà, a basso rischio cardiovascolare. Questo fenomeno si può spiegare considerando che il profilo di rischio è mutevole nel tempo e può cambiare significativamente per modifiche degli stili di vita o per l’utilizzo di farmaci molto efficaci quali gli anti-ipertensivi e le statine. Infatti, rispetto ai primi trial sull’ASA in prevenzione primaria condotti negli anni ’80 e ’90, nello studio ARRIVE i partecipanti sono stati esposti ad un trattamento farmacologico preventivo di gran lunga più efficace che può aver lasciato scarsi margini di intervento all’ASA.

Alla luce di queste considerazioni, possiamo concludere che la domanda di ricerca per la quale lo studio ARRIVE era stato progettato rimane senza risposta. Si conferma la inopportunità di trattare i pazienti a basso rischio cardiovascolare ma la decisione se trattare con ASA i pazienti a rischio intermedio rimane priva di una solida evidenza scientifica e non può che ancora basarsi su di una valutazione condivisa tra medico e paziente dei rischi, prevalentemente emorragici, e dei benefici, cardiovascolari ed oncologici.

 

Fonte: Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018 Aug 24. pii: S0140-6736(18)31924-X. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31924-X. [Epub ahead of print]

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• aspirina (ASA), Studio ARRIVE

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