Clopidogrel e inibitori di pompa: possono essere associati?

Dic 14, 2014 Cardiotool Farmaci, Farmaci Prevenzione secondaria, Questioni Pratiche, Questioni Pratiche - Prevenzione Secondaria 0

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Attualmente si ritiene che l’associazione sia possibile ma che sia preferibile evitare omeprazolo ed esomeprazolo.

Il problema nasce dalla constatazione che la doppia antiaggregazione con ASA + Copidogrel, indicata nei pazienti con sindrome coronarica acuta o che hanno subito un’angioplastica coronarica, aumenta di circa 2-3 volte il rischio di emorragia gastrointestinale rispetto alla monoterapia con ASA la quale a sua volta aumenta di circa due volte il rischio di sanguinamento. Il clopidogrel di per sé non sembra avere una azione gastrolesiva diretta, tuttavia può aumentare il rischio di emorragia da lesioni gastriche preesistenti.

Gli inibitori di pompa sono riconosciuti efficaci nel prevenire le emorragie gastrointestinali in corso di terapia con ASA a basse dosi e sono rimborsabili per questa indicazione con i limiti previsti dalla nota 1. Ci sono anche evidenze a sostegno dell’efficacia dei PPI nel ridurre il rischio di sanguinamento in corso di terapia con copidogrel.

Il problema nasce dalla osservazione di un possibile riduzione della azione antiaggregante in corso di duplice terapia ASA+clopidogrel nei pazienti che assumevano omeprazolo a scopo gastroprotettivo. L’effetto si può spiegare considerando che clopidogrel è un pro-farmaco e viene attivato nel fegato dal sistema del citocromo P450 ed in particolare dal CYP2C19. Quest’ultimo è coinvolto anche nel metabolismo dei PPI che esercitano su di esso un effetto inibitorio, particolarmente evidente nel caso di omeprazolo ed esomeprazolo. L’inibizione del CYP2C19, quindi, rallenta l’attivazione del clopidogrel riducendone l’efficacia.

Sulla base di questo osservazioni l’associazione dei PPI alla doppia antiaggregazione è stata in passato fortemente sconsigliata. Per la prevenzione del sanguinamento gastrointestinale sono state adottate strategie alternative basate sull’uso del misoprostolo o della ranitidina, quest’ultima non contemplata dalla nota 1 per la rimborsabilità, opzioni decisamente meno efficaci, in termini di gastroprotezione, rispetto ai PPI.

Le conseguenze cliniche della possibile interazione tra PPI e clopidogrel sono state oggetto di vari studi che hanno dato risultati contrastanti. Sulla base di una revisione critica della letteratura e di alcune meta-analisi si ritiene oggi che l’associazione dei PPI alla duplice antiaggregazione non determini un significativo aumento degli effetti cardiovascolari e che il beneficio atteso in termini di protezione gastrointestinale sia decisamente superiore rispetto al supposto rischio di eventi avversi cardiovascolari.

Sulla base di tali considerazioni l’utilizzo dei PPI è  oggi largamente riabilitato anche se appare comunque preferibile evitare l’utilizzo di omeprazolo ed esomeprazolo.

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