Accuratezza della misurazione in pazienti fibrillanti

La variabilità della frequenza cardiaca e della gittata cardiaca rappresenta un ostacolo oggettivo nella misurazione della P.A. con metodo auscultatorio (sfigmomanometro a mercurio) e, a maggior ragione, con metodo oscillometrico. Da un punto di vista pratico è anche rilevante decidere se utilizzare il metodo auscultatorio o oscillometrico in questi pazienti. Un metanalisi del 2012, pur con le riserve legate alla limitatezza e all’eterogenicità degli studi, conclude che il metodo oscillomnetrico è accurato nella misurazione della P.A. sistolica, ma meno per la P.A. diastolica; dato che la maggior parte dei pazienti fibrillanti sono anziani e presentano frequentemente Ipertensione Sistolica Isolata, questo limite può essere di scarsa rilevanza pratica.

Ancor più rilevante è sapere se i valori rilevati con metodo oscillometrico sono accurati nei confronti della P.A. reale, e non della P.A. rilevata auscultatoriamente, dato che quest’ultima è anch’essa influenzata dall’alterazione del ritmo. Usando come riferimento la misurazione intra-arteriosa (invasiva) della P.A. un recente studio ha mostrato come la presenza di F.A. non influisca in modo significativo sull’accuratezza della misurazione oscillometrica quando si utilizzi non la singola misurazione, ma la media di tre misurazioni.

Individuazione di F.A. non già nota durante la misurazione della Pressione Arteriosa

La F.A. e il conseguente tromboembolismo è causa di una rilevante percentuale di Ictus; questo evento è potenzialmente prevenibile con adeguata terapia profilattica antitrombotica. Sfortunatamente una parte di pazienti affetti da F.A. non sa di esserlo e può essere riconosciuta solo rilevando un polso totalmente aritmico che induca poi ad una tempestiva valutazione elettrocardiografica. Buona parte di questi soggetti è anziana, spesso ipertesa o con necessità di controlli periodici della P.A.. Il momento della misurazione pressoria può essere quindi ideale per identificare le F.A. non già note. L’utilizzo sempre più diffuso del metodo oscillometrico, in studio e soprattutto per l’automisurazione, non prevede  però la rilevazione diretta del polso. Alcuni apparecchi, presentano algoritmi per  richiamare l’attenzione del medico sulla presenza di una possibile F.A., segnalando quindi la necessità di ulteriori accertamenti da parte del medico. L’uso di strumenti per la rivelazione del battito cardiaco irregolare non solo appare indispensabile quando non sia possibile utilizzare il metodo auscultatorio, ma appare addirittura superiore a quest’ultimo durante l’usuale attività clinica del Medico di Medicina Generale (Ermini G, Filippi A, Salera M Switchcing from  traditional to automatic sphygmomanometer  increases opportunistic detection of atrial fibrillation in hypertensive patients BJMP 2013; 6; 613). Recentemente l’importanza di adottare questa tipologia di strumenti nell’attività clinica quotidiana (e nell’automonitoraggio domiciliare) è stata riconosciuta dal NICE.

Sfortunatamente nell’ambito della F.A., ad oggi mancano protocolli di validazione redatti e riconosciuti dalle Società Scientifiche Internazionali  per la rivelazione della F.A. per quanto riguarda l’uso degli apparecchi oscillomentrici nei soggetti ipertesi, sia per quanto riguarda l’accuratezza della misurazione della P.A. sia, soprattutto, per l’identificazione dei soggetti con possibile F.A..

In assenza di riferimenti quali quelli sopra citati per la validazione “in generale” dei misuratori automatici, è necessario che il medico valuti i dati di letteratura e le posizioni espresse da autorevoli organismi indipendenti nazionali ed internazionali.

Problemi analoghi in merito all’accuratezza della misurazione della P.A. in presenza di F.A. si hanno anche per il monitoraggio ambulatoriale delle 24 ore (ABPM). In linea di principio l’uso dell’ABPM è sconsigliato in presenza di F.A., ma qualora sia ritenuto clinicamente necessario questo tipo di controllo possiamo essere confortati dagli studi disponibili che, sia pur limitati indicherebbero risultati simili in pazienti con e senza F.A..