Il tasso annuo di persone che smettono stabilmente di fumare, corrisponde, per le cessazioni spontanee, a percentuali del 2% circa, ma questo tasso può raggiungere percentuali del 5% quando vengono attuati i cosiddetti “Interventi Brevi” o di “Primo Livello”, da parte dei Medici di Medicina Generale. Il minimal advice è un intervento della durata di pochi minuti (almeno 3, ma più efficacemente 10) in cui viene affrontata la domanda sul fumo e sui benefici dello smettere di fumare, che si conclude possibilmente con l’offerta di supporto. Nel caso in cui il fumatore accetta la proposta di smettere, questi momenti possono essere ripetuti, allo scopo di offrire una risposta ai problemi che di volta in volta, durante il percorso di cessazione, il paziente porterà al curante (counselling individuale breve, o brief counselling) . In questo caso è opportuno che il colloquio superi i 10 minuti.

Linee-guida dell’AHCPR:

I STEP: identificare (medico e paramedico) tutti i consumatori di tabacco. Ad ogni visita dovrebbe essere segnalata ed aggiornata l’abitudine tabagica (non fumatore, fumatore attuale, ex-fumatore).

II STEP: dare un consiglio molto chiaro, forte e personalizzato di smettere di fumare.

III STEP: identificare i fumatori intenzionati a compiere un tentativo di smettere di fumare. Se il paziente è intenzionato a compiere il tentativo, fornire l’assistenza, passando al livello 4. Se invece il paziente non È intenzionato a compiere il tentativo, esercitare un intervento motivazionale mediante il percorso delle “Quattro R”: 1. Rilevanze: l’intervento ha un grandissimo impatto se È importante per l’interesse del paziente o per il suo stato di malattia, per la famiglia o per la situazione sociale. 2. Rischi: evidenziare i rischi più importanti per la salute del paziente e dei conviventi (acuti: difficoltà di respiro; a lungo termine: cancro e BPCO per s‚ e per il/la consorte,malattie respiratorie per i bambini e maggior rischio di abitudine al fumo per i più giovani). 3. Ricompensa: chiedere al paziente di identificare quali potenziali benefici si aspetta dalla cessazione del fumo (migliore salute, risparmio economico, possibilità di dare il buon esempio ai bambini,migliori prestazioni sportive) 4. Ripetizione: l’intervento motivazionale dovrebbe essere ripetuto ad ogni visita.

IV STEP: assistere il paziente nella cessazione, per cui risulta determinante:

1. stabilire una data per la cessazione (entro 2 settimane), concordata col paziente. Dire al paziente di informare i suoi familiari, amici e colleghi sulla sua decisione di smettere, ed eliminare le sigarette dal suo ambiente.
2. Incoraggiare l’uso della terapia di sostituzione nicotinica (cerotti, gomma o inhaler) in tutti i fumatori, ad eccezione di particolari circostanze (donne in gravidanza e in allattamento, malattie cardiovascolari) in cui comunque i rischi/benefici della terapia nicotinica dovrebbero essere valutati attentamente.
3. È essenziale l’astinenza totale dopo la data della cessazione dal fumo. Controllare l’assunzione di alcool, che è frequentemente associato con la ricaduta. Cercare di convincere altri fumatori in casa a smettere.
4. Fornire opuscoli sulla cessazione del fumo (materiale di auto-sostegno) appropriati per il paziente.

V STEP: Stabilire contatti di controllo, di persona o per telefono (almeno 1 durante la prima settimana della cessazione ed un secondo durante il primo mese).

Congratularsi per il successo qualora si sia riscontrato. Se si verificano ricadute, ricordare al paziente che un passo falso non rappresenta un insuccesso, ma trarne uno stimolo per giungere all’astinenza totale.Valutare l’utilizzo e gli eventuali effetti sfavorevoli della terapia nicotinica sostitutiva. In caso di difficoltà maggiori, prendere in considerazione una consulenza per un programma più specialistico pneumologico e psicologico.

1. PREVENZIONE E RICADUTA:Questa è critica durante i primi 3 mesi dopo la cessazione, quando il rischio È elevato. L’intervento di prevenzione della ricaduta comprende le congratulazioni per l’interruzione dell’abitudine al fumo, l’interesse da parte del medico che il paziente rimanga astinente la discussione attiva riguardante i benefici (salute) ed il progresso nel processo di astinenza (riduzione dei sintomi di astinenza).
2. AUMENTO PESO CORPOREO: L’aumento di peso (nella meggior parte <4,5 Kg) e le precoci e rigide restrizioni dietetiche possono essere controproducenti.

Le gomme da masticare alla nicotina rispetto ai cerotti ritardano l’aumento di peso corporeo successivo alla cessazione del fumo; gli ex-fumatori dovrebbero attendere fino a quando non si sentono sicuri di non riprendere l’abitudine al fumo prima di cercare di ridurre il loro peso.

In caso di:

1. STATO D’ANIMO NEGATIVO O DEPRESSIONE: prescrivere antidepressivi.
2. SINTOMI DI ASTINENZA PROLUNGATI: aumentare il periodo ed eventualmente il dosaggio del trattamento nicotimico sostitutivo.
3. DONNE IN GRAVIDANZA: le donne in gravidanza dovrebbero essere fortemente incoraggiate a smettere di fumare durante tutto il periodo di gestazione e dovrebbe esser loro proposto un trattamento intensivo di istruzione e consigli. La NRT dovrebbe essere utilizzata in gravidanza solo se l’aumentata probabilità della cessazione del fumo, con i suoi potenziali benefici, superasse i rischi della NRT stessa e quelli derivanti dal potenziale concomitante uso di tabacco. Dal momento che le ricadute dopo il parto sono frequenti, la prevenzione della ricaduta deve iniziare durante la gravidanza.

Approfondimenti e supporti:

• Opuscolo regione Lombardia per operatori sanitari
• Documento ISS
• Guida per il paziente

Le cure farmacologiche come l’NRT (Nicotine Replacement Therapy), il Bupropione e la Vareniclina sono molto efficaci nell’incrementare la percentuale di utenti astinenti, al punto – in taluni studi – da raddoppiarla o triplicarla.

Corretto utilizzo preparati alla nicotina
Secondo l’AHCPR i CEROTTI dovrebbero essere sempre usati: 4 settimane a dose “elevata” (21 o 15 mg); 2 settimane di dose intermedia (14 o 10 mg); 2 settimane a dose bassa (7 o 5 mg) ogni mattino in una sede cutanea diversa, priva di peli, fra collo e spalla. In generale, per la migliore aderenza al trattamento È preferibile il cerotto per l’uso clinico di routine, eccezion fatto per i casi in cui si siano riscontrati un insuccesso precedente o gravi reazioni cutanee, laddove non siano gli stessi pazienti a preferire le gomme da masticare. Queste dovrebbero essere usate da 2 mg (o da 4 mg in caso di forte dipendenza con Fagerström >6) con un massimo di 30 (se da 2 mg) o di 20 (se da 4 mg) al giorno. Vanno masticate lentamente; la gomma va fermata tra la guancia e i denti appena se ne apprezza il gusto “pepato” e va masticata nuovamente per un massimo di 30 minuti. Inizialmente andrebbe masticata 1 gomma ogni 1-2 ore e per almeno 3 mesi a seconda del grado di nicotinodipendenza. Non si dovrebbe mangiare nè bere niente, ad eccezione dell’acqua, per almeno 15 min. prima e dopo la masticazione.

Corretto utilizzo di Vareniclina
Il paziente deve stabilire una data per smettere di fumare. Il trattamento deve iniziare 1-2 settimane prima di questa data. L’incremento deve essere graduale: 0,5 mg i primi tre giorni, o,5mg x2 i successivi quattro giorni, poi 1mg x2.  Nei pazienti che non tollerano gli effetti avversi di la dose può essere ridotta temporaneamente o in modo permanente a 0,5 mg due volte al giorno. Le compresse devono essere deglutite intere con acqua a stomaco pieno o vuoto. I pazienti devono essere trattati per 12 settimane. Per i pazienti che hanno smesso di fumare con successo alla fine della 12a settimana, si può prendere in considerazione un ulteriore ciclo di trattamento di 12 settimane alla dose di 1 mg due volte al giorno

Scheda tecnica Vareniclina

Per valutazione ipnosi, omeopatia, agopuntura, ecc ed altri approfondimenti

Per sigaretta elettronica

• Pazienti pluritrattati
• Pazienti non responder
• Fumatori con alto livello di dipendenza psico-fisica
• Individui in cui è necessario un approfondimento di diagnosi, per esempio sul piano psicologico
• Tabagisti che necessitano di un trattamento di gruppo o multidisciplinare