Nel paziente con diagnosi di “fibrillazione atriale permanente” e già in trattamento con farmaci modulatori nodali per il controllo della frequenza ventricolare, il MMG deve:

• Controllare e registrare ad ogni visita la frequenza ventricolare, a riposo e durante sforzi moderati, indicativamente tali da indurre un lieve senso di affanno. I dati vanno registrati nella cartella clinica.
• Aggiustare la terapia farmacologica in modo da mantenerla abitualmente a riposo a 80-100/min (8) o < 110/min (6, 8, 50). E’ importante il ruolo di educazione del paziente o care-givers all’automonitoraggio (eventualmente con l’ausilio di apparecchi elettronici per la misurazione della pressione arteriosa in grado di determinare in modo affidabile la frequenza in corso di fibrillazione atriale o di cardiofrequenzimetri).
• Controllare l’aderenza/persistenza del paziente alla terapia con modulatori nodali (beta-bloccanti, calcio-antagonisti non diidropiridinici, digossina, amiodarone), eventualmente adattandola nel tempo in base alla risposta ventricolare e ai sintomi
• identificare eventuali effetti collaterali dei farmaci modulatori nodali (bradicardia, blocco AV, ipotensione, distiroidismi da amiodarone, intossicazione digitalica, ecc.)
• identificare ed evitare eventuali interazioni farmacologiche;
• rilevare la comparsa di effetti proaritmici dei farmaci
• Richiedere una consulenza cardiologica solo se il paziente si ritiene insoddisfatto della terapia precedente e desidera migliorare la sua qualità di vita o se il MMG giudica necessario rivedere la strategia terapeutica (inviare con richiesta motivata).
• Richiedere un ECG ogni 1-2 anni in assenza di modifiche della terapia.
• Effettuare un controllo periodico degli esami ematochimici in relazione alle necessità cliniche ed alla terapia farmacologica del paziente
• Richiedere un ECG dinamico sec. Holter se:
  • il controllo della frequenza viene perseguito con strategia “strict” (= frequenza ventricolare < 80/min a riposo e < 110/min sotto sforzo fisico di moderata intensità), dato il rischio di aritmie ipocinetiche (specie notturne) (6, 49.50)
  • Il quadro clinico risulta insoddisfacente (persistenza di palpitazioni, dispnea, vertigini, ecc. oppure comparsa di bradicardie sintomatiche)

• Registrare ogni episodio di FA recidiva
• Controllare l’aderenza/persistenza del paziente alla terapia antiaritmica qualora prescritta dal Cardiologo/Ospedale, identificare eventuali effetti collaterali della terapia antiaritmica in corso (per es. controllo del TSH almeno ogni 6 mesi nei pazienti in terapia con amiodarone, controllo della frequenza cardiaca ad ogni visita);
• evitare eventuali interazioni con altri farmaci prescritti per diverse condizioni morbose;
• Prestare attenzione anche all’associazione con i farmaci o diete che riducono il potassio e il magnesio (diuretici tiazidici e dell’ansa, lassativi, diete severamente ipocaloriche).
• Far effettuare un ECG dopo 5-7 gg dall’ inizio della terapia o dopo ogni modifica della terapia;
• Far effettuare un controllo clinico cardiologico dopo 3 mesi, dall’inizio/modifica della terapia antiaritmica, poi ECG 1 volta l’anno se asintomatici e senza modifiche della terapia
• Valutare l’opportunità di eseguire un monitoraggio elettrocardiografico ambulatoriale (Holter, loop recorder esterno, ecc.) o di una consulenza cardiologica qualora ci siano sintomi che facciano supporre l’esistenza di episodi di fibrillazione atriale ricorrente subclinica o paucisintomatica o di effetti proaritmici da farmaci o se compaiono bradicardia, iniziali disturbi di conduzione all’ECG a riposo o altre aritmie paucisintomatiche
• Ricordare che la FA parossistica di durata > 48 ore, la FA persistente e la FA permanente sembrano comportare un rischio equivalente di fenomeni tromboembolici, a parità degli altri fattori di rischio tromboembolico (punteggio CHA2DS2VASc, presenza di valvulopatie o protesi valvolari, ecc.): pertanto dev’essere considerata la terapia anticoagulante a tempo indeterminato (valutandone il rapporto rischio/beneficio nella specifica situazione clinica) anche dopo un solo episodio di FA non secondaria a patologie acute/trattabili (es. tireotossicosi, ipokaliemia, ipossia, ecc.) se il profilo di rischio trombo embolico è elevato (per es, valvulopatia, punteggio CHA2DS2VASc elevato, ecc.).(1,6)

Si ricorda che generalmente non è necessario alcun trattamento farmacologico per il mantenimento del ritmo sinusale, poiché non necessario, se gli accessi di FA sono :

• rari (< 1/anno)
• di breve durata (poche ore)
• ben tollerati emodinamicamente
• Senza evidenza ecocardiografica di cardiopatia strutturale importante e/o di rimodellamento atriale
• Primo episodio

Nel paziente con episodi di fibrillazione atriale parossistica o persistente ricorrenti, il MMG deve valutare:

• La presenza di fattori che possono favorire/precipitare una fibrillazione atriale (ipokaliemia, tireotossicosi, infezioni, scarso controllo del diabete, scompenso o dell’ipertensione arteriosa, uso di alcool o droghe,ecc.), i quali devono essere innanzitutto corretti o rimossi.
• La necessità d’invio al Cardiologo in tempi brevi) per l’inizio di una profilassi farmacologica antiaritmica se il paziente è senza terapia, ma gli accessi di fibrillazione ricominciano, in modo frequente e/o prolungato e/o non sono ben tollerati.
• l’aderenza/persistenza alla terapia antiaritmica, se già prescritta dal Cardiologo (anamnesi farmacologica del paziente e confronto con i familiari o care-givers, controllo tramite database del rinnovo tempestivo delle prescrizioni, calcolo del “medical possession ratio”, ecc.).
• L’opportunità d’invio del paziente ad un centro specialistico esperto nell’ablazione transcatetere (o in altre tecniche di ablazione)

La terapia antiaritmica farmacologia va modificata (sentito il parere del Cardiologo) solo in presenza di recidive frequenti e/o mal tollerate e dopo aver verificato l’efficacia, la tollerabilità ed i dosaggi testati nei trattamenti precedenti (portare un farmaco fino ai massimi dosaggi consigliati/tollerati, prima di accantonarlo!)