Anche se sviluppati per stimare il rischio a livello di popolazione, gli strumenti di calcolo del rischio CV sono utilizzabili clinicamente a livello individuale e forniscono una valutazione migliore rispetto a quella che il medico (e il paziente) può fare intuitivamente considerando i vari fattori di rischio.
Gli strumenti a disposizione per l’Italia sono la carta del rischio SCORE* (o meglio, l’algoritmo), o la carta (o meglio, l’algoritmo) CUORE. In sintesi queste sono le differenze:

1. SCORE stima il rischio di morte CV (a dieci anni),
2. CUORE stima il rischio di morte CV + infarto miocardico e ictus non fatali
3. Carte SCORE (e algoritmo) utilizzabili da 40 a 65 anni
4. Carte  CUORE: utilizzabili da 40 a 69 anni;  algoritmo CUORE da 35 a 69 anni
5. SCORE e CUORE hanno limiti differenti per livelli di colesterolo accettati (150-310 SCORE e 130-320 CUORE) e PAS (180 SCORE, 220 CUORE)
6. SCORE considera direttamente tutti i diabetici come ad alto rischio (il diabete non è quindi contemplato nella carta)
7. CUORE non considera diabete come equivalente ad alto rischio, ma lo inserisce come fattore di rischio
8. Nota 13 AIFA utilizza SCORE
9. Scheda ministeriale aspirina fa riferimento a CUORE
10. Approssimativamente alto rischio CUORE ( 20% in 10 anni) equivale a 7-10% SCORE (un approfondimento su questo argomento è disponibile: link)

Per entrambe le carte la presenza di fattori di rischio non contemplati dalle carte può modificare leggermente la stima: elevato numero di sigarette, obesità, familiarità CV, sedentarietà, deprivazione sociale aumentano il rischio. Per altro occorre ricordare che l’inserimento di questi ed altri fattori di rischio (es PCR ultrasensibile) nei modelli previsionali non hanno migliorato in modo apprezzabile la “prestazione” degli stessi e, per questo motivo, tutti gli strumenti di calcolo utilizzano gli stessi parametri (sesso, età, fumo, colesterolo totale, colesterolo HDL e, direttamente o indirettamente, diabete mellito)

”Età vascolare”. Il rischio può anche essere espresso come “età vascolare”. Il sistema CV “invecchia”, ma quello di chi ha più fattori di rischio “invecchia più rapidamente”. Un uomo di 50 anni con colesterolo 7 mmol/L, PAS 160 mmHg, fumatore ha un rischio SCORE del 4% che corrisponde al rischio di un uomo di 69 anni “privo” di questi fattori di rischio (colesterolo 4 mmol/L, PAS 120 mmHg, non fumatore). Questo modo di presentare il livello di rischio può essere più facilmente comprensibile ai pazienti (e ai medici) e aver maggior impatto motivazionale (lei ha 50 anni, ma con il suo colesterolo, la sua pressione e il fumo il suo cuore e le sue arterie ne hanno 69). Per l’articolo originario e la possibilità di calcolo partendo da SCORE, si veda il link.

Secondo l’Istituto Superiore di Sanità in pazienti a basso rischio la rivalutazione va effettuata ogni 5 anni, in quelli a medio rischio ogni anno. Il cambiamento della situazione clinica/dei fattori di rischio può giustificare intervalli differenti. Nei pazienti ad alto rischio l’intervallo è da stabilirsi in base alle esigenze cliniche, comunque mai inferiore ad un anno.

Le malattie cardiovascolari sono la causa principale di mortalità e di morbilità dei soggetti diabetici. I diabetici italiani presentano un eccesso di mortalità pari al 30-40% rispetto alla popolazione non diabetica.
Secondo il documento  2014 Standard italiani sul Diabete:

• I pazienti diabetici con evidenza clinica o strumentale di complicanze cardiovascolari sono da considerare a rischio cardiovascolare elevato/molto elevato.
• I pazienti diabetici senza evidenza clinica o strumentale di complicanze cardiovascolari sono da considerare a rischio cardiovascolare elevato in base all’età (>40 anni), alla durata del diabete e alla presenza di uno o più fattori di rischio cardiovascolare.
• I diabetici senza fattori di rischio aggiuntivi né evidenza clinica o strumentale di complicanze cardiovascolari possono essere considerati a rischio cardiovascolare moderato.
• E’ indicato determinare l’escrezione urinaria di albumina e la velocità di filtrazione glomerulare per stratificare il rischio cardiovascolare nel paziente diabetico

E’ evidente come la posizione dei diabetologi italiani sia più articolata rispetto a quanto previsto dalla carta di rischio SCORE, che considera direttamente tutti i diabetici di tipo 2 (ma non di tipo1) ad alto rischio e quindi li esclude dal calcolo.
La nota 13 AIFA distingue i diabetici con complicanze vascolari da quelli senza complicanze: i primi sono considerati direttamente a rischio molto elevato ed i secondi a rischio elevato ai fini della prescrizione di farmaci ipolipemizzanti.
CUORE considera il diabete come fattore di rischio e richiede il calcolo anche per i pazienti diabetici; AIFA condivide questa posizione per quanto riguarda la prescrizione di aspirina in prevenzione primaria (AIFA adotta quindi un criterio per ipolipemizzanti ed un altro per ASA).

La presenza di microalbuminuria aumenta il rischio CV di 2-4 volte. Il rischio aumenta anche con la riduzione del filtrato glomerulare: aumento di 2-4 volte per GFR 30-59 ml/min/1,73 m², 4-10 volte per GFR 15-29 e 10-50 volte per l’insufficienza renale terminale GFR < 15 . Il rischio legato all’albuminuria e quello legato al ridotto GFR sono tra loro indipendenti.
La nota 13 AIFA stabilisce ai fini della prescrivibilità di andidislipidemici che un GFR <  60 ml/min/1,73 m² individua una situazione di alto rischio (ulteriori calcoli non sono quindi necessari).

Dato che il GFR declina in modo “fisiologico” con l’età, molti soggetti anziani presentano valori inferiori a 60 ml/min/1,73 m² ; valori sostanzialmente stabili nel tempo e non molto inferiori ai a 60 ml/min/1,73 m²
In un anziano e, soprattutto, un grande anziano non necessariamente indicano un elemento indipendente di rischio CV.

Approfondimento su formule di calcolo, albuminuria e GFR negli anziani a pag 37 della Guida SIMG all’Ipertensione.

Le ipertrigliceridemie familiari non costituiscono un significativo elemento di rischio CV (possono esserlo per pancreatite) Per approfondimenti, consultare il GIA2014 Consensus sull’Ipertrigliceridemia
L’ipercolesterolemia familiare, l’ipelipemia familiare combinata, la disbetalipoproteinemia  (vedi dislipidemie) sono di per sé elemento di alto rischio CV. In questi pazienti NON si deve effettuare il camcolo del rischio con gli usuali strumenti (che fornirebbero risultati errati), ma si deve considerare direttamente presente un rischio alto. Questa posizione è presente anche nella nota 13 AIFA

I pazienti obesi e i pazienti sedentari (spesso le due caratteristiche sono associate) preentano patologie e/o fattori di rischio che incrementano la probabilità di eventi CV; sedentarietà e obesità, soprattutto centrale,  aumentano anche di per sé l’entità del rischio. L’aumento del rischio da sovrappeso è maggiore nei soggetti giovani rispetto a quelli anziani