Durante la gravidanza la Pressione Arteriosa sistolica generalmente non si modifica, mentre si assiste ad una diminuzione della Pressione diastolica sino alla ventesima settimana di gestazione, per poi risalire al di sopra dei valori basali nell’ultimo trimestre.

Possiamo parlare di ipertensione in gravidanza se dopo il sesto mese di gestazione la pressione arteriosa sistolica é di almeno 140 mmHg o la pressione diastolica é di almeno 90 mmHg in almeno due misurazioni effettuate a 4-6 ore di distanza.

I disturbi ipertensivi della gravidanza costituiscono uno spettro di patologie che complessivamente colpiscono il 6-8% delle gravidanze negli nei paesi sviluppati dove rappresentano la seconda causa di mortalità materna, dopo l’embolia polmonare.

Secondo l’American College Obstetric and Gynecologist i disturbi ipertensivi della gravidanza includono:

1. Ipertensione Cronica: Ipertensione presente prima della gravidanza o che si manifesta prima di 20 settimane di gestazione, o che persiste per più di 12 settimane dopo il parto;
2. Ipertensione Gestazionale: Ipertensione di nuova insorgenza in una donna in gravidanza dopo 20 settimane di gestazione, in assenza di proteinuria.
3. Pre-eclampsia:  sviluppo di ipertensione con albuminuria o edema dopo la 20° settimana di gravidanza in una donna precedentemente normotesa.
4. Eclampsia: sviluppo di crisi epilettiche o coma senza altre eziologie dopo la 20° settimana di gravidanza.
5. Preeclampsia sovrapposta ad Ipertensione cronica: comparsa di proteinuria in donne con ipertensione preesistente. La diagnosi è più difficile in quelle donne che hanno già proteinuria, ed è definita da un improvviso aumento della pressione o della proteinuria, o lo sviluppo di trombocitopenia o di un rialzo degli enzimi epatici.

Nonostante le molte recenti scoperte, l’esatta causa dei disturbi ipertensivi in gravidanza ed in particolare della preeclampsia rimane in gran parte sconosciuta. Sembra che una risposta immunitaria alterata determini una precoce alterazione della funzione placentare, con conseguente dispersione in circolo di sinciziotrofoblasto che danneggia l’integrità endoteliale e provoca la produzione di alcune citochine e fattori di crescita; questi, a loro volta, provocano le manifestazioni cliniche sistemiche della preeclampsia. Come la risposta immunitaria sia in grado di attivare questo processo non è tuttora noto ma sembra chiaro che agisca in sinergia con altri fattori predisponenti.

Fattori di rischio:

1. Nulliparità
2. Pregressa preeclampsia
3. Età >40 anni o <18 anni
4. Storia familiare di preeclampsia
5. Ipertensione cronica
6. Nefropatia
7. Sindrome da anticorpi antifosfolipidi o trombofilia
8. Patologie vascolari o del connettivo
9. Diabete mellito (pregestazionale o gestazionale)
10. Gravidanza multipla
11. Obesità
12. Razza nera
13. Familiarità per preeclampsia del partner
14. Idrope fetale
15. Ritardo di crescita fetale
16. Basso peso materno alla nascita
17. Pregresso ritardo di crescita, distacco di placenta o morte in utero
18. Intervallo intergravidico prolungato
19. Mola idatiforme
20. Limitata esposizione ai gameti del partner
21. Suscettibilità genetica
22. Fecondazione eterologa

La pre-eclampsia è un’ipertensione arteriosa associata a:

1. proteinuria,
2. edemi,
3. anomalie degli esami di laboratorio: trombocitopenia e rialzo delle transaminasi (a volte).

La pre-eclampsia è presente nel 5-10% delle gravidanze, soprattutto nelle primipare.
Il trattamento definitivo della preeclampsia è il parto; il timing si basa sull’età gestazionale, la gravità della preeclampsia e le condizioni materne e fetali.

1. La presenza di preeclampsia grave è generalmente considerata come indicazione al parto indipendentemente dall’età gestazionale, dato l’alto rischio di grave morbilità materna. Tuttavia, è possibile effettuare una condotta di attesa in donne selezionate <34 settimane di gravidanza in un centro di III livello.
2. Per le donne con preeclampsia lieve, è attuabile una condotta di attesa con parto ≥ 37 settimane di gestazione, monitorando frequentemente gli indici di laboratorio, la Pressione Arteriosa, i sintomi materni, e la crescita e il benessere fetale.
3. Per le donne con preeclampsia tra 23 e 34 settimane di gestazione, è raccomandata la somministrazione di un ciclo di corticosteroidi per l’induzione della maturità polmonare fetale.
4. Per le donne con grave preeclampsia è consigliata la profilassi della crisi eclamptica con solfato di magnesio (dose di carico di 6 gr di solfato di magnesio per via endovenosa per 15-20 minuti, seguita da 2 gr/h in infusione continua).

E’ l’evoluzione sfavorevole della pre-eclampsia, caratterizzata da:

1. severa ipertensione,
2. proteinuria,
3. edemi,
4. trombocitopenia e rialzo delle transaminasi (a volte),
5. cefalea,
6. iperiflessia sino alle convulsioni.

L’obiettivo del trattamento in gravidanza è ridurre la morbidità cardiovascolare senza compromettere l’afflusso placentare. Le attuali raccomandazioni dell’Istituto Nazionale per la Salute e l’Eccellenza Clinica (NICE) suggeriscono il mantenimento di valori pressori inferiori a 150/100 mm/Hg, ma di non abbassare la pressione diastolica sotto gli 80 mm/Hg. Le Linee Guida ESH/ESC 2013 affermano che la terapia va instaurata per valori di Pressione Arteriosa > 140/90 mmHg nelle seguenti categorie:

1. donne con ipertensione gestazionale (con o senza proteinuria),
2. Ipertensione Arteriosa preesistente alla gravidanza complicata da Ipertensione gestazionale,
3. Ipertensione con danno d’organo asintomatico o sintomatico durante qualsiasi periodo della gravidanza.

L’ipertensione arteriosa isolata del terzo trimestre di gravidanza non associata a proteinuria non necessita di particolari cure, ritornando nella maggior parte dei casi a valori normali dopo il parto.

I seguenti farmaci sono consigliati nel trattamento dell’Ipertensione gestazionale:

1. Metildopa,
2. Labetalolo,
3. Nifedipina (unico calcio-antagonista finora valutato in gravidanza).

Nella Pre-eclampsia oltre al riposo a letto e il ricovero in ospedale, i seguenti farmaci sono utili per prevenire le complicanze cerebrali che portano alle convulsioni dell’Eclampsia:

1. Labetalolo endovena (di scelta),
2. Sodio nitroprussiato,
3. Nitroglicerina endovena.

I farmaci controindicati:

• Ace-inibitori: possono comportare ritardi di crescita e malformazioni congenite,
• Sartani,
• Inibitori della renina.

Farmaci da utilizzare con cautela:

1. Beta-bloccanti: possono causare ritardi di crescita fetale se somministrati nelle fasi precoci della gravidanza,
2. Diuretici: possono indurre una riduzione del volume plasmatico preesistente.