NAO: Dose dimenticata

NAO: Esami di laboratorio

NAO: Piano terapeutico

Rientrano nei paini terapeutici AIFA i pazienti che anno almeno una delle seguenti condizioni:

1. Hanno CHA2DS2-VASc > 1 + HASBLED > 4
2. Tempo Trascorso in Range (TTR= % dei giorni trascorsi con INR 2-3) negli ultimi sei mesi < 70%
3. Impossibilità ad eseguire regolari controlli INR

Le tre molecole attualmente rimborsate dal SSN hanno piani terapeutici lievemente differenti tra loro: vedi sintesi qui di seguito

NOTA: In caso di patologia valvolare e/o insufficienza renale severa non sono indicati i NAO ma la TAO classica.

Dabigatran

1. Paziente con Fibrillazione Atriale Non Valvolare (FANV);
2. CHA2DS2-VASc ≥ 1 e contemporaneamente HAS-BLED > 3 ;
3. INR instabile negli ultimi sei mesi con Tempo Trascorso in Range (TTR) < 70%;
4. Difficoltà oggettive nell’eseguire i controlli INR.

Rivaroxaban

1. Paziente con Fibrillazione Atriale Non Valvolare (FANV);
2. CHA2DS2-VASc > 3 e contemporaneamente HAS-BLED > 3 ;
3. INR instabile negli ultimi sei mesi con Tempo Trascorso in Range (TTR) < 60%;
4. Difficoltà oggettive nell’eseguire i controlli INR.

Apixaban

1. Paziente con Fibrillazione Atriale Non Valvolare (FANV) cronica o parossistica;
2. CHA2DS2-VASc ≥ 1 e contemporaneamente HAS-BLED > 3 ;
3. INR instabile negli ultimi sei mesi con Tempo Trascorso in Range (TTR) < 70%;
4. Difficoltà oggettive nell’eseguire i controlli INR.

Le schede AIFA relative all’eleggibilità e ai dati clinici richiedono poi la compilazione da parte dello specialista che registra il paziente di alcuni parametri aggiuntivi solo per i pazienti che utilizzano VKA e che sono eleggibili a causa di instabilità TTR (tabella successiva). E’ utile che il medico inviante, che ha quindi già valutato l’esistenza delle condizioni di TTR insoddisfacente, fornisca i dati allo specialista. Si ricorda che è possibile eseguire il calcolo TTR presso questo LINK e che molti software per la medicina generale lo calcolano se i dati INR vengono correttamente registrati. Per facilitare il compito del medico inviante si propone uno schema da stampare e compilare .

Parametri aggiuntivi necessari alla compilazione del piano terapeutico

Rinnovo del piano terapeutico

Si ricorda che la validità del piano terapeutico è di 48 settimane (alcune regioni hanno deciso periodi di validità più limitati: 6 mesi)
Al momento del rilascio del piano terapeutico lo specialista dovrebbe evidenziare al paziente la data di scadenza del piano, rilasciare impegnativa per la visita di controllo e ricordare la necessità di prenotarla per tempo.
In alternativa, quanto sopra riportato può essere effettuato dal MMG al momento in cui il paziente gli presenta il piano terapeutico specialistico. In ogni caso il MMG deve verificare che il paziente abbia chiaro il problema.

In caso di emorragie

In caso di sanguinamento grave o moderato, inviare immediatamente in ospedale
In caso di sanguinamento lieve, valutare sede, tempo trascorso dall’ultima dose e funzionalità renale (emivita breve dei NAO). Favorire l’emostasi locale, e valutare se ritardare la dose successiva o sospendere momentaneamente la terapia.

Procedure chirurgiche e diagnostiche invasive

Piccoli interventi chirurgici o procedure invasive  che comportino un rischio emorragico richiedono la sospensione della terapia con NAO per il breve periodo di esecuzione delle manovre, senza di norma bisogno di dovere passare alle eparine.
E’ tuttavia necessario valutare caso per caso i seguenti fattori: età del paziente; funzionalità renale; attività anticoagulante in atto; altre terapie in corso; rischio emorragico connesso alla procedura o intervento da effettuare. Nelle tabelle 1 e 2 sono riportati gli interventi considerati rispettivamente a basso ed elevato rischio emorragico

Tabella 1 Procedure/interventi a basso rischio emorragico

* Rischio molto basso se è possibile una buona emostasi

Esami endoscopici senza biopsia (ma spesso non è prevedibile se la biopsia sarà necessaria) o a interventi a basso rischio in cui è possibile una buona emostasi locale, l’EHRA raccomanda  di non interrompere l’assunzione dei NAO, ma di sfruttare per la procedura lo spazio temporale di minima azione del farmaco (12 ore dopo l’ultima dose di dabigatran o apixaban e 24 ore dopo l’ultima dose di rivaroxaban).

Tabella 2. Procedure/interventi a elevato rischio emorragico

In base a quanto raccomandato dell’European Heart Rhythm Association (EHRA) nel caso di procedure diagnostiche o interventi chirurgici tab 2 vanno considerati  i seguenti comportamenti:

1. normale funzionalità renale (clearance creatinina [CrCL] ≥ 80 ml/min) bisogna programmare la procedura almeno 24 ore dopo l’ultima dose del nuovo anticoagulante orale in caso di basso rischio emorragico, e almeno 48 ore dopo assunzione dell’ultima dose di NAO in caso di elevato rischio di sanguinamento associato alla procedura;
2. ridotta funzionalità renale e dabigatran:
   1. se la CrCl è compresa tra 50 e  80 ml/min è necessario programmare la procedura almeno 36 ore dopo l’ultima dose qualora la procedura sia a basso rischio emorragico e almeno 72 ore se è ad elevato rischio;
   2. se la CrCl  è compresa fra 30 e 50 ml/min è necessario programmare la procedura almeno 48 ore dopo l’ultima dose qualora la procedura comporti un basso rischio di sanguinamento e almeno 96 ore dopo se considerata ad elevato rischio; al di sotto dei 30 ml/min dabigatran non è raccomandato;
3. ridotta funzionalità renale e rivaroxaban o apixaban:
   1. se la velocità CrCl è compresa fra 30 e 80 ml/min è necessario programmare la procedura almeno 24 ore dopo l’ultima dose in caso di basso rischio emorragico e almeno 48 ore dopo l’ultima dose nel caso di un rischio emorragico elevato:
   2. se la CrCl è compresa tra 15 e 30 ml al minuto è necessario programmare la procedura almeno 36 ore dopo l’ultima dose in caso di rischio emorragico basso e almeno 48 ore in caso di rischio elevato; per valori di CrCl < 15 ml/min i due NAO non sono indicati.

Dopo la procedura
In caso di procedure con emostasi immediata e completa, in assenza di complicazioni, i NAO vanno  ripresi 6-8 ore dopo il termine della procedura. Lo stesso dicasi per anestesia spinale/epidurale non traumatica o puntura lombare pulita.

Per le procedure che richiedono immobilizzazione viene considerato appropriato l’avvio di una terapia ponte con dosi profilattiche o intermedie di eparina a basso peso molecolare 6-8 ore dopo l’intervento se è stata raggiunta un’emostasi completa, mentre il ripristino dell’anticoagulazione con NAO va ritardato di 48-72 ore.

Interventi in urgenza, i NAO devono essere sospesi e l’intervento ritardato, se possibile, almeno fino a 12 ore – idealmente 24 ore – dopo assunzione dell’ultima dose.