Mentre gli AVK “perdonano” una mancata somministrazione o orari d’assunzione non precisi, lo stesso non accade per i NAO, caratterizzati da rapido e completo inizio d’attività, e da altrettanto rapida scomparsa. Ottenere in pieno il vantaggio offerto da questi farmaci necessita quindi un’assunzione regolare e precisa.

Un momento fondamentale per l’aderenza terapeutica (verifica e supporto) è rappresentato dalla prescrizione. Si consiglia alla prima prescrizione di fornire la terapia per un solo mese, invitando il paziente a ripresentarsi di persona per la ripetizione della ricetta in modo da poter discutere eventuali difficoltà legate alla terapia; il paziente deve avere inoltre ben chiaro cosa fare in caso di dimenticanza di una dose e, comunque, come mettersi in contatto con il medico in caso di dubbi o problemi.
Per le successive prescrizioni è possibile mantenere la frequenza bimestrale, preferibilmente vedendo di persona il paziente, ma, comunque, sempre verificando che l’intervallo tra le varie ricette sia congruo con un’assunzione regolare. In caso di dubbi in questo senso è necessario contattare il paziente (anche con breve scritto allegato alle ricette).

In ogni caso il paziente, spesso in politerapia, deve aver ben presente che i NAO sono farmaci “salvavita” assolutamente prioritari tra tutte le “pillole” giornaliere

E’ importante dare informazioni al paziente sulla sua terapia, sull’assunzione con il cibo, su cosa fare in caso di dimenticanza di una pillola e istruirlo a riconoscere eventuali effetti collaterali o problemi insorgenti durante il trattamento

Apixaban:

1. Prevenzione degli eventi tromboembolici venosi (TEV) nei pazienti adulti sottoposti a intervento chirurgico di sostituzione elettiva dell’anca o del ginocchio.
2. Trattamento della trombosi venosa profonda (TVP) e dell’embolia polmonare (EP) e prevenzione delle recidive di TVP ed EP negli adulti (solo con EP emodinamicamente stabile).

Dabigatran :

1. Prevenzione primaria di episodi tromboembolici in pazienti adulti sottoposti a chirurgia sostitutiva elettiva totale dell’anca o del ginocchio
2. Ttrattamento della trombosi venosa profonda (TVP) e dell’embolia polmonare (EP) e prevenzione delle recidive di TVP e EP negli adulti.

Rivaroxaban:

1. Somministrato insieme con il solo acido acetilsalicilico (acetylsalicylic acid, ASA) o con ASA e clopidogrel o ticlopidina, è indicato per la prevenzione di eventi aterotrombotici in pazienti adulti dopo una sindrome coronarica acuta (SCA) con biomarcatori cardiaci elevati
2. Prevenzione del tromboembolismo venoso (TEV) nei pazienti adulti sottoposti a interventi di sostituzione elettiva di anca o di ginocchio
3. Trattamento della trombosi venosa profonda (TVP) e dell’embolia polmonare (EP) e prevenzione delle
4. Recidive di TVP ed EP nell’adulto. (solo EP emodinamicamente stabile)

Bisogna prima di tutto ricordare che i NAO sono diversi tra loro per le carattersitiche di farmacocinetica e farmacodinamica. In particolare, l’assorbimenro e il metabolismo delle tre molecole al momento presenti nel mercato italiano differiscono sostanzialmente per alcuni aspetti (vedi tabella 1). Conseguenza di queste differenze è l’opportunità o meno di assunzione con il cibo, che risulta fortemente consigliata (per non dire mandatoria) per rivaroxaban e sostanzialmente indifferente per dabigatran e apixaban. L’assunzione di rivaroxaban durante  un pasto della giornata (a scelta del paziente) consente, infatti, l’assorbimento pressoché completo del farmaco.

Tabella 1. Interferenze sull’assorbimento dei NAO

Effetti collaterali

Le reazioni avverse registrate più comunemente con i NAO sono senza dubbio gli eventi emorragici, dovuti principalmente al sanguinamento gastrointestinale..

Per dabigatran oltre ai sanguinamenti maggiori e minori (riportati dal 13%-16% dei pazienti con fibrillazione atriale non valvolare), di cui quelli maggiori gastrointestinali hanno interessato 1,5% soprattutto nei primi 3-6 mesi di terapia, sono stati riferiti come effetti collaterali anemia, calo dell’emoglobina, epistassi, alterazioni nei test della funzionalità epatica e nel 5-10% ei casi disturbi gastrointestinali (dolore addominale, diarrea, dispepsia e nausea).

La somministrazione di rivaroxaban oltre ai sanguinamenti maggiori e minori (15% circa dei pazienti con fibrillazione atriale), di cui il 3% circa rappresentati da sanguinamenti maggiori gastroinestinali può indurre anemia, epistassi, capogiri, cefalea, ipotensione, ematomi, stanchezza e aumento delle transaminasi. Sono stati segnalati anche angioedema ed edema allergico in stretto rapporto temporale con l’assunzione di rivaroxaban.

Nel caso di apixaban i sanguinamenti (maggiori e minori) sono stati riportati nel 4% circa dei pazienti con fibrillazione atriale mentre le emorragie maggiori gastrointestinali si sono verificate in meno dell’1% dei trattati. Le reazioni avverse più comuni includono anemia, epistassi, ematuria, ematoma e nausea.

La somministrazione del vaccino antinfluenzale o di un farmaco per via iniettiva non comporta un aumento significativo del rischio di emorragia nel paziente in terapia con NAO. Tuttavia per evitare complicazioni, è sufficiente programmare la procedura nel momento di minor concentrazione plasmatica del farmaco, che in media di osserva tra le 12 e le 24 ore dall’ultima dose.

Anche se i farmaci con importanti interferenze sono molto minori rispetto agli AVK, anche per i NAO è necessario prestare attenzione alle interferenze farmacologiche. Si riportano di seguito quelle rilevanti. E’ opportuno verificare al momento della prima prescrizione che la restante terapia non contenga farmaci interferenti e, ad ogni ripetizione di ricette, controllare che non vi siano stati cambiamenti “pericolosi”.

Quasi tutti i software di studio sono dotati di un sistema di segnalazione automatica delle interazioni farmacologiche; spesso l’avviso viene “saltato”; nel caso dei NAO meglio sempre leggerlo.

E’ bene ricordare che rivaroxaban e apixaban subiscono un esteso metabolismo epatico mediato dal sistema dei citocromi e sono inoltre un substrato della glicoproteina P (trasportatore di efflusso transmembrana che facilita l’eliminazione del farmaco dall’organismo), risultando pertanto a elevato rischio di interazione con i farmaci in grado di modulare l’attività di queste due vie metaboliche. Il dabigatran non viene metabolizzato dal sistema dei citocromi e le interazioni a oggi note riguardano le interferenze con la  glicoproteina P.

Bisogna sottolineare che tutti i nuovi anticoagulanti orali, in maniera simile al warfarin, aumentano il rischio di sanguinamenti se assunti in concomitanza ad antiaggreganti piastrinici, FANS e altri anticoagulanti o corticosteroidi sistemici. Nei prospetti di seguito (tebelle 1, 2 e 3) vengono riportate le principali interazioni per i tre Nao.

Tabella 1. Interazioni significative per dabigatran

Tabella 2. Interazioni significative per rivaroxaban

* l’aumento delle concentrazioni plasmatiche del rivaroxaban in caso di inibizione della sola glicoproteina P è di minore entità rispetto a quello osservato con l’inibizione del due vie metaboliche, citocromo P3A4 e della glicoproteina P

Tabella 3. Interazioni significative per apixaban

L’inibizione diretta e selettiva esercitata dai nuovi anticoagulanti orali (NAO) dabigatran etexilato, rivaroxaban e apixaban (in ordine di approvazione nel nostro paese) su fattori specifici della coagulazione consente una più rapida insorgenza (alcune ore) e scomparsa (mediamente, entro 24 ore) dell’effetto anticoagulante rispetto agli antagonisti della vitamina K (Avk), la cui durata d’azione si estende mediamente per 4-5 giorni. Queste caratteristiche, figlie di profili farmacocinetici e farmacodinamici vantaggiosi, consentono di impiegare dosi fisse uguali per ogni paziente, assicurando una maneggevolezza e una  facilità di impiego che superano i limiti degli Avk. Tutto ciò  permette una semplificazione nella gestione delle terapie utile soprattutto in caso di difficile accessibilità ai controlli dei parametri coagulativi. I Nao non sono uguali sia per l’indicazione (prevenzione del tromboembolismo nella fibrillazione atriale non valvolare, prevenzione e trattamento della trombosi venosa profonda e dell’embolia polmonare) sia per le caratteristiche legate al meccanismo di azione e alla farmacodinamica. Questi farmaci agiscono a livello differente della cascata coagulativa: dabigatran inibisce il fattore IIa (trombina), mentre rivaroxaban, apixaban ed edoxaban (in via di registrazione) agiscono a livello del fattore Xa (figura 1).

Figura 1. Meccanismo d’azione dei diversi anticoagulanti