Patologia delle arterie renali

Dic 30, 2014 Cardiotool Questioni Pratiche, Questioni Pratiche - Vasculopatie 0

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La malattia delle arterie renali è sempre più correlata all’ aterosclerosi legata all’avanzare dell’età, all’ipertensione, al diabete mellito, alla patologia renale e alla patologia occlusiva aortoiliaca.

CLINICA: sono numerose le condizioni cliniche in cui la diagnosi di stenosi delle arterie renali deve essere presa in considerazione ed indagata:

1. Ipertensione insorta prima dei 30 anni e dopo i 55 anni
2. Ipertensione con ipokaliemia, in particolare dopo somministrazione di diuretici tiazidici
3. Ipertensione e soffio addominale
4. Peggioramento improvviso ed inaspettato di un’ipertensione precedentemente controllata
5. Ipertensione resistente (mancato controllo pressorio nonostante dosaggio pieno di almeno 3 farmaci, tra cui un diuretico)
6. Ipertensione maligna (ipertensione con coesistente danno d’organo, tra cui insufficienza renale acuta, edema polmonare acuto, scompenso cardiaco sinistro, dissezione aortica, disturbi neurologici o visivi, retinopatia avanzata)
7. Peggioramento funzione renale dopo somministrazione di ACEinibitori o sartani
8. Rene ipotrofico non altrimenti spiegato
9. Insufficienza renale non altrimenti spiegata

La valutazione diagnostica di base include esame fisico, esclusione di altre potenziali cause di ipertensione secondaria e misurazione ambulatoriale della pressione arteriosa.

IMAGING: l’indagine ecografica è la modalità di prima linea in caso di sospetta aterosclerosi dell’ a. renale, poiché consente di valutare il grado di stenosi, la velocità del flusso e le resistenze vascolari. (Raccomandazione I,B)
Come indagini di secondo livello, nell’iter diagnostico della stenosi renale, vengono raccomandate l’angio-TC (nei pazienti con GFR >60 ml/min) o l’angio-RM (nei pazienti con GFR>30 ml/min ). (Raccomandazione I, B)
Quando il sospetto clinico è elevato e le indagini non invasive sono insufficienti, l’angiografia viene raccomandata come test diagnostico, in vista dell’intervento. (RaccomandazioneI,C)

MANAGEMENT: oltre alla prevenzione secondaria dell’aterosclerosi, il trattamento della stenosi renale dovrebbe mirare al controllo pressorio e alla preservazione della funzionalità renale.
Gli ACEinibitori, i sartani e i calcio antagonisti sono efficaci nel trattamento dell’ipertensione associata a stenosi monolaterale dell’arteria renale.(Raccomandazione I, B)
ACEinibitori e sartani sono controindicati in caso di stenosi severa bilaterale o in caso di stenosi a. renale in paziente monorene. (Raccomandazione III, B)

Per quanto riguarda la rivascolarizzazione, tale decisione dovrebbe essere presa basandosi sulle caratteristiche del paziente, quali l’aspettativa di vita, le comorbidità, la qualità del controllo pressorio e la funzionalità renale; le evidenze riguardo il timing della rivascolarizzazione non sono chiare. Le linee guida forniscono le seguenti indicazioni:

1. L’angioplastica, preferibilmente con stenting, potrebbe essere considerata in caso di stenosi sintomatica >60% dovuta ad aterosclerosi. (Raccomandazione IIb, A)
2. In caso di indicazione per angioplastica , lo stenting è raccomandato nella stenosi ostiale dell’a. renale. (Raccomandazione I, B)
3. Trattamento endovascolare della stenosi renale potrebbe essere considerato in pazienti con funzione renale compromessa. (Raccomandazione IIb,B)
4. Il trattamento della stenosi renale tramite angioplastica, con o senza stenting, potrebbe essere considerato nei pazienti con stenosi a.renale e scompenso cardiaco congestizio ricorrente non altrimenti spiegato o edema polmonare improvviso e funzione del ventricolo sinistro preservata. (Raccomandazione IIb,C)
5. La rivascolarizzazione chirurgica potrebbe essere considerata in pazienti sche devono essere sottoposti a riparazione chirurgica dell’aorta, inpazienti con anatomia delle arterie reaneli complessa o dopo fallimento di una procedura endovascolare. (Raccomandazione IIb,C)

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