Diagnosi di Scompenso Cardiaco: come e quando registrarla in cartella

• La diagnosi di scompenso, correttamente formulata va sempre registrata in cartella (codice ICD9 428.9) in modo da consentire la rapida identificazione dei pazienti che ne sono affetti.
• La diagnosi deve essere registrata anche quando è presente nella lista dei problemi la patologia che ne rappresenta la probabile eziologia. Lo scompenso, infatti, non è un semplice epifenomeno della cardiopatia che lo ha determinato, ma diviene una patologia autonoma, in grado di modificare significativamente la qualità della vita e la prospettiva di sopravvivenza del paziente.
• La diagnosi di scompenso deve essere registrata anche quando i sintomi sono fortemente ridimensionati o del tutto scomparsi per effetto della terapia.

Stadiare lo scompenso: classificazioni NYHA e ACC/AHA

Come per altre patologie croniche la diagnosi di scompenso cardiaco può corrispondere a condizioni cliniche di gravità molto variabile in relazione allo stato di avanzamento della patologia.
Appare quindi utile disporre di una sistema di stadiazione che consenta di individuare categorie relativamente omogenee di pazienti per le quali definire procedure diagnostiche e terapeutiche nonché profili prognostici coerenti.

Nel campo dello scompenso cardiaco sono storicamente presenti due sistemi di stadiazione non incompatibili.

Classificazione NYHA (New York Heart Association)

• Classe I: nessuna limitazione. L’attività fisica abituale non provoca astenia, dispnea o palpitazioni (si tratta quindi di pazienti con scompenso divenuti asintomatici grazie alla terapia).
• Classe II: lieve limitazione dell’attività fisica. Benessere a riposo ma l’attività fisica abituale provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni o angina.
• Classe III: grave limitazione dell’attività fisica. Benessere a riposo ma attività fisiche di entità inferiore a quelle abituali provocano sintomi.
• Classe IV: incapacità a svolgere qualsiasi attività senza disturbi. I sintomi di scompenso possono essere presenti anche a riposo, con aumento dei disturbi per ogni minima attività.

E’ una stadiazione sintomatologica basata sul grado di attività fisica necessario per provocare la comparsa dei sintomi.
In realtà, la gravità delle alterazioni strutturali e funzionali del cuore non è necessariamente correlata alla severità dei sintomi, i quali possono essere influenzati da molte altre variabili e possono essere valutati in modo diverso in funzione dell’interpretazione soggettiva del medico e del paziente.
Nonostante i suoi limiti, la classificazione della gravità dello scompenso sulla base dei sintomi mantiene comunque la sua utilità, sia per valutare l’evoluzione della malattia e la risposta alla terapia sia come mezzo di comunicazione tra medici.
Nella pratica del Medico di Medicina Generale può rivelarsi utile annotare questa informazione all’inizio del trattamento e in occasione di modifiche nella terapia e nel quadro clinico.

Stadiazione ACC/AHA (American College of Cardiology / American Heart Association)

• Stadio A.  Ad alto rischio di sviluppare lo scompenso. Non sono identificabili anomalie strutturali o funzionali; assenza di sintomi o di segni.
• Stadio B.  Presenza di anomalie strutturali del cuore fortemente associate con lo sviluppo dello scompenso cardiaco ma in assenza di sintomi o di segni.
• Stadio C.  Scompenso cardiaco sintomatico associato ad una cardiopatia strutturale.
• Stadio D.  Anomalie strutturali di grado avanzato e sintomi severi di scompenso presenti anche a riposo nonostante una terapia medica ottimizzata.

Più recentemente, accanto alla classificazione basata sulla gravità dei sintomi, è stata proposta una stadiazione che tiene conto anche della comparsa e della evoluzione delle anomalie strutturali cardiache. Sono previsti quattro stadi (A, B, C, D) che coprono tutte le fasi della storia naturale della malattia, dalla condizione di soggetto a rischio (stadio A) alla fase di malattia avanzata (stadio D), e definiscono un modello di malattia assimilabile a quello di molte patologie croniche a elevata prevalenza (diabete, ipertensione, BPCO, ecc.) e delle neoplasie.

Scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta o preservata

Il quadro clinico dello scompenso, può essere dovuto a una compromissione della contrattilità del ventricolo sinistro, del rilasciamento ventricolare o di entrambi.
E’ stato dimostrato che in circa la metà dei pazienti che presentano sintomi e segni tipici di scompenso cardiaco prevalgono le alterazioni sistoliche mentre nell’altro 50% prevalgono le alterazioni diastoliche.
Per definire queste condizioni è stato coniato il termine di scompenso cardiaco con frazione di eiezione preservata (un tempo “scompenso diastolico”) o di scompenso cardiaco con frazione di eiezione ridotta (un tempo “scompenso sistolico”).
Utilizzando la terminologia in lingua inglese sono state coniate le sigle: HFpEF: heart failure with preserved ejection fraction e HFrEF: heart failure with reduced ejection fraction.
I pazienti con HFrEF sono più frequentemente uomini affetti da cardiopatia ischemica, i pazienti con HFrEF sono generalmente più anziani e più frequentemente donne con una storia di ipertensione arteriosa o altre comorbilità (obesità, diabete, sindrome metabolica, insufficienza renale cronica) e spesso affetti da fibrillazione atriale.
Per lo scompenso con frazione di eiezione ridotta sono disponibili trattamenti in grado di migliorare la prognosi riducendo morbilità e mortalità, per lo scompenso a frazione di eiezione preservata non abbiamo tuttora evidenze di efficacia a favore di nessuna terapia farmacologica o non farmacologica.

Nella edizione 2016 delle linee guida dalla società europea di cardiologia (ESC) é stata introdotta una terza definizione Scompenso cardiaco a frazione di eiezione intermedia o HFmrEF: heart failure with mid-range ejection fraction per indicare l’area grigia rappresentata dai pazienti con frazione di eiezione compresa tra 40% e 50% ed è stata fornita una tabella che facilita l’inquadramento diagnostico.
Le caratteristiche epidemiologiche, fisiopatologici e cliniche di questa categoria intermedia di pazienti sono il larga misura sconosciute. Si pensa, tuttavia, che si tratti di soggetti con una compromissione modesta della funzione sistolica associata ad una compromissione della funzione diastolica. Per questi pazienti, come per quelli con frazione di eiezione preservata, non sono disponibili terapie di documentata efficacia nel migliorare la prognosi della malattia.

HFmrEF: scompenso con frazione di eiezione intermedia
HFpEF: scompenso con frazione di eiezione preservata
FE: frazione di eiezione
PN: peptidi natriuretici
IVS: ipertrofia del ventricolo sinistro