Definizione di Angina Stabile

L’Angina stabile (AS) è generalmente caratterizzata da episodi reversibili di mismatch tra domanda e offerta miocardica che portano a ischemia o ipossia miocardica inducibile dall’esercizio fisico, forti emozioni o altri fattori scatenanti riproducibili.
Questi episodi di ischemia/ipossia sono frequentemente associati a dolore toracico transitorio. L’AS include anche la fase stabilizzata e spesso asintomatica che segue una sindrome coronarica acuta

Diagnosi di angina stabile

ANAMNESI

ESAME OBIETTIVO

ESAMI NON INVASIVI

Prima di eseguire qualsiasi esame è fondamentale considerare lo stato di salute generale, le comorbidità e la qualità di vita del paziente. Se la valutazione suggerisce che la rivascolarizzazione non è un opzione considerabile i test vanno ridotti al minimo e rivolti all’ottimizzazione una terapia anti anginosa anche senza che la diagnosi sia stata accertata totalmente.
Tutti questi esami possono essere fatti ambulatorialmente.

• ESAMI DI LABORATORIO: utili per identificare ossibili cause di ischemia, stabilire i fattori di rischio ccv e condizioni associate che possano determinare la prognosi

• ECG A RIPOSO: tutti i pz andrebbero sottoposti ad un ecg a riposo. Nei pazienti con angina non è infrequente riscontrare un ecg nella norma soprattutto nella fase non algica dell’ischemia, questo comunque non esclude la diagnosi di ischemia miocardica. Viene eseguito per rilevare precedenti segni di ischemia (pregressi IM, pattern anormali di ripolarizzazione..), perché costituisce una base per confronti futuri ed è utile come esame prognostico per la stratificazione del rischio. (v. ECG quando eseguirlo e che alterazioni ricercare)
• ECG HOLTER: se sospetto che i sintomi possano essere associati ad un aritmia parossistica
• ECOCARDIOGRAFIA COLORDOPPLER A RIPOSO: da eseguire in tutti pazienti con prima manifestazione di sintomi suggestivi di angina stabile. L’ecocardiografia fornisce informazioni su struttura e funzionalità cardiaca, è frequente rilevare una FE nella norma ma infirmazioni sulla cinetica ventricolare possono essere importanti per l’eventuale diagnosi di ischemia e per la stratificazione del rischio.

• RX TORACE non fornisce indicazioni utili ai fini della diagnosi ne della stratificazione del rischio ma può essere utile nella dagnosi di scompenso, di altre patologie polmonari che spesso accompagnano la coronaropatia o per escludere altre cause di un dolore toracico atipico

3 Major steps nel sospetto di Angina stabile

Esistono 3 major step da seguire

1. valutazione della probabilità pre test (probabilità di presenza di angina stabile nella popolazione considerata) – tab 13
2. in popolazione con probabilità pre test intermedia stress test non invasivi per stabilire la diagnosi di angina stabile (più utilizzati sono ecg da sforzo / eco stress) – tab 12
3. ottimizzazione della terapia e valutazione del rischio di eventi futuri

NB: a seconda delle severità dei sitomi si può andare direttamente alle procedure diagnostiche invasive con eventuale rivascolarizzazione  (ad esempio pazienti fortemente sintomatici a minimi livelli di sforzo)senza passare per gli step 2-3

NB: Pazienti con sospetta AS nei quali a causa della comorbidità non è possibile eseguire procedure di rivascolarizzazione per accertare la diagnosi utile il trattamento farmacologico e potrebbe essere utile uno stress test farmacologico per accertare la diagnosi.

NB: Pazienti con FE<50% e angina tipica sono ad elevato rischio di eventi cv per cui posso essere indirizzati alla rivascolarizzazione senza eseguire ulteriori test

La probabilità pre-test

La probabilità pre-test rispecchia la probabilità di presenza di angina stabile nella popolazione presa in esame ed è calcolata sulla base dei sintomi, dell’età e del sesso mediante l’apposita tabella

• I pz delle celle bianche hanno un probabilità pre-test bassa <15% e possono essere gestiti senza ulteriori test
• I pz delle celle gialle hanno una probabilità pre-test intermedia tra 15-65% e se non sussistono controindicazioni dovrebbero sottoporsi come test iniziale ad un ecg da sforzo oppure ad uno stress test farmacologico
• I pz delle celle arancio hanno una probabilità pre-test tra 65-85% e dovrebbero sottoporsi ad un test di imaging non invasivo per accertare la diagnosi di angina stabile
• I pz delle celle rosse hanno una probabilità pre test elevata >85% che permette di formulare diagnosi clinica di coronaropatia stabile.

In questi pazienti non sono necessari ulteriori test a fini diagnotici, ma vengono comunque eseguiti al fine di una miglior stratificazione del rischio specialmente se la terapia medica non riesce a controllare i sitomi.

Se le condizioni cliniche e le comorbidità lo consentono test diagnostici invasivi (coronarografia con ev rivascolarizzazione) eventualmente preceduta da ecg da sforzo ma a fini prognostici

Stress test diagnostici non invasivi

ECG DA SFORZO:
E’ il piu utilizzato per la sua diffusione capillare, semplicità di svolgimento e basso costo. Sensibilità 45-50% specificità 85-90%. (vedi ECG da sforzo)
Indicato in pazienti con sospetta coronaropatia stabile e probabilità pre test intermedia.
Per ottenere le migliori informazioni diagnostiche il test dovrebbe essere limitato dai sintomi anginosi e svolto in assenza di assunzione di farmaci anti ischemici.

ECO STRESS FARMACOLOGICO O DA SFORZO:

Indicato in pazienti con sospetta AS e probabilità pre test intermedia,  in pz con FE< 50% che non presentino angina tipica, in pazienti con modificazioni basali dell’ecg che non permettono una corretta diagnosi con ecg da sforzo.
Quando è possibile preferire il test da sforzo che fornisce informazioni accessorie sullo stato del paziente.
In pz con artrosi avanzata o claudicatio oppure con grosse alterazioni della cinetica a riposo è preferibile uno stress farmacologico  in alternativa all’ecg/eco da sforzo. (v. ecostress)