Quali sono le caratteristiche da ricercare per fare una buona anamnesi nel sospetto di dolore toracico da ischemia miocardica?

Il dolore toracico può presentarsi con caratteristiche tipiche o atipiche

Dolore toracico tipico:

1. qualità
   • sensazione riferita di fastidio, costrizione, senso di peso al centro del petto
   • dolore con graduale aumento e decremento
   • il dolore non si modifica con gli atti respiratori, con la postura ne con la palpazione del torace
   • il dolore viene riferito della stessa tipologia negli episodi ricorrenti

2. localizzazione e irradiazione
   • generalmente è un fastidio diffuso e non ben localizzabile dal paziente in un punto preciso
   • può essere irradiato alle spalle, al giugulo, al braccio sx, alle braccia bilateralmente (alta probabilità di IMA), polsi, dita, collo
   • il dolore viene riferito nelle stesse sedi durante gli episodi ricorrenti

3. fattori scatenanti
   • tutte le situazioni in cui c’è un incremento di richiesta di 02 da parte del miocardio: esercizio fisico, attività sessuale, pasti abbondanti.

4. durata
   • l’angina stabile si risolve al cessare dei fattori scatenanti e all’assunzione di nitrati, dura dai 2 ai 5’, in corso di sindrome coronarica acuta il dolore può durare oltre i 20-30’
   • la risposta ai nitrati non è tuttavia specifica per angina in quanto può avere risposta simile nel corso di spasmo esofageo o altre patologie gastrointestianli grazie al suo efetto miorilassante della muscolatura liscia

5. sintomi associati
   • dispnea
   • astenia
   • sensazione di testa vuota
   • nausea

Questi sintomi sono frequenti nei pazienti diabetici che solitamente presentano una disfunzione autonomica; essi possono presentare episodi di ischemia silente in cui sono presenti questi sintomi sintomini neurovegetativi in assenza della sintomatologia anginosa vera e propria

6. anamnesi familiare

Dolore toracico atipico

• dolore pleurico tipo coltellata associato agli atti respiratori o alla tosse
• regione unica o principalmente interessata dal dolore situata nel basso addome
• dolore o fastidio localizzabile dal paziente con un dito
• dolore o fastidio riproducibile con il movimento o con la palpazione dell’area interessata
• dolore costante della durata di giorni
• dolore che dura pochi secondi
• dolore con irradiazione alla mascella o alle estremità inferiori

Quali sono i segni da ricercare per un buon esame obiettivo nel sospetto di dolore toracico da ischemia miocardica?

1. aumento della frequenza cardiaca
2. aumento della pressione arteriosa
3. comparsa di nuovi soffi crdiaci (soprattutto mitralico)
4. comparsa di nuovi toni cardiaci (terzo tono)
5. pulsazione precordiale

L’ECG basale è fondamentale nell’inquadramento del dolore toracico a genesi ischemica?

La sua negatività non esclude comunque la presenza di ischemia miocardica, soprattutto nelle forme di angina stabile in cui l ‘ecg è significativo solo se effettuato durante l’episodio di dolore

Quando farlo?

Nel paziente con dolore toracico l’ecg basale, qualora diponibile in ambulatorio o a dimicilio e il paziente fosse emodinamicamente stabile e paucisintomatico, andrebbe sempre eseguito.
Un ecg a riposo normale è frequente anche nei casi di angina severa e non esclude la diagnosi di ischemia miocardica. Tuttavia eseguire l’ecg a riposo può risultare utile come confronto per i successivi ECG, per individuare segni di coronaropatia pregressa (ad es. pregresso IMA, o alterazioni della ripolarizzazione) L’ecg a riposo inoltre è utile come accertamento successivo per la stratificazione del rischio.

L’ecg eseguito in presenza di dolore  permette di valutare dinamicamente l’andamento del tratto ST dutrante l’ischemia o di guidare la diagnosi differenziale qualora questo evidenzi altre condizioni (ad. Es la fibrillazione atriale può essere associata a dolore toracico in assenza di ischemia). Questo permette inoltre di personalizzare il percorso diagnostico ed eventuali terapie.

Cosa ricercare?

1. Alterazioni del ritmo
2. Alterazioni del tratto ST (sopra o sottoslivellamento)
3. Alterazioni dell’onda T (inversione)

In particolare:

1. NSTEMI
   • tratto ST sottoslivellato <0,5 mV, rettilineo o discendente
   • onde T iperacute
   • inversione dell’onda T
2. STEMI:
   • tratto ST sopraslivellato >0 0,1mV nelle derivazioni periferiche
   • alterazioni speculari nelle derivazioni precordiali dx (ST sottoslivellato >0,5 mV) depongono per un’estensione posteriore della lesione ischemica
   • Comparsa di blocco di branca sx non esistente in passato
   • Inversione dell’onda T

Tre cose importanti da tener presenti:

1. L’inversione delle onde T non è dirimente se è presente un blocco di branca sx noto!
2. Ricordarsi di valutare la presenza di tachiaritmie (ventricolari o sopraventricolari) o bradiaritmie
3. Un diffuso sopraslivellamento ST a concavità superiore (a scodella) è presente in caso di pericardite

Criteri per individuare i pazienti con sospetto dolore toracico ischemico

I pazienti con dolore toracico ischemico sono spesso visti dall’mmg il quale può utilizzare come strumento utile 5 criteri validati che contengono i determinanti dell’ischemia miocardica; in questo modo l’anamnesi arriva ad avere alte percentuali di sensibilità e secificità.

1. Età/sesso (M>=55anni, F>=65anni)
2. Coronaropatia nota
3. Sensazione del paziente che si tratti di dolore cardiaco
4. Dolore non riproducibile alla palpazione ch epeggiora con l’esercizio fisico

Va assegnato un punto per ogni determinante: l’anamnesi ha specificità 81% (<= 2 punti) e sensibilità 87% (3-5punti)