I peptidi natriuretici: quando e come utilizzarli

Gen 22, 2015 Cardiotool Questioni Pratiche, Questioni Pratiche - Scompenso Cardiaco 0

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La gestione dello scompenso cardiaco sarebbe notevolmente semplificata se vi fosse un marker biochimico, determinabile in modo accurato e riproducibile, dotato di elevata sensibilità e specificità nei confronti della diagnosi di scompenso e strettamente correlato con la severità della malattia e della prognosi.

Un tale marcatore consentirebbe di porre con sicurezza la diagnosi di scompenso, di seguirne nel tempo l’evoluzione guidando la terapia farmacologica, di esprimere un giudizio prognostico accurato e sarebbe particolarmente utile nell’ambito delle cure primarie.

Ancora oggi non disponiamo di un marcatore con tutte queste caratteristiche ma il dosaggio dei cosiddetti “peptidi natriuretici” (PN) è diventata una procedura consolidata nella gestione del paziente con scompenso cardiaco.

Vengono indicati come “peptidi natriuretici” una famiglia di peptidi prodotti dalle cellule miocardiche prevalentemente in risposta ad uno stimolo meccanico, la distensione delle fibre muscolari, e capaci di determinare, con vari meccanismi, un effetto di vasodilatazione ed un potente effetto diuretico e natriuretico. Si configurano, pertanto, come dei veri e propri mediatori ormonali che caratterizzano la funzione endocrina del cuore.

In condizioni fisiologiche la loro increzione costituisce un efficace sistema di regolazione del volume plasmatico.

In condizioni patologiche la distensione delle camere cardiache determinata dalle alterazioni emodinamiche che caratterizzano lo scompenso, determinano un significativo aumento delle concentrazioni plasmatiche dei PN che può essere utilizzato a scopo diagnostico o prognostico.

Nella pratica clinica vengono attualmente correntemente utilizzati il BNP (brain natriuretic peptide), detto così perché inizialmente identificato nel sistema nervoso centrale, e l’NT-proBNP (N-terminal pro-brain natriuretic peptide). Quest’ultimo si caratterizza per  maggiore stabilità biochimica, minore variabilità biologica, più elevata concentrazione plasmatica.

Diagnosi di scompenso

Il riscontro di valori normali dei PN in un paziente sintomatico è dotato di un elevato potere predittivo negativo ed è considerato, insieme alla normalità dell’ECG, un criterio diagnostico che ci consente di escludere con sufficiente certezza la diagnosi di scompenso (LINK alla flow chart diagnostica).

Le soglie diagnostiche differiscono per il BNP e per l’NT-proBNP ma anche in funzione della tipologia di esordio dei sintomi, essendo più elevate quando il paziente si presenta con sintomi severi rapidamente ingravescenti.

Questo criterio è valido solo in fase di approccio diagnostico ed in assenza di terapia in quanto il trattamento farmacologico dello scompenso determina abitualmente una riduzione delle concentrazioni plasmatiche dei peptidi natriuretici. Bisogna inoltre considerare che i pazienti obesi tendono ad avere più basse concentrazioni plasmatiche dei PN. Pertanto, in questi pazienti, la diagnosi di scompenso cardiaco non può essere esclusa solo per la presenza di valori normali di PN. Il riscontro di valori elevati (al di sopra delle soglie diagnostiche) deve essere interpretato con cautela, essendo questa condizione caratterizzata da scarsa specificità. Sono molte, infatti, le patologie cardiache ed extracardiache che possono determinare un aumento delle concentrazioni dei PN.

Infine, è opportuno ricordare che il dosaggio dei PN non consente di distinguere tra scompenso con frazione di eiezione compromessa o preservata anche se nei pazienti con frazione di eiezione ridotta le concentrazioni plasmatiche dei PN sono mediamente più elevate.

Per questo, la presenza di valori elevati dei PN in un soggetto con contrattilità normale del ventricolo sinistro all’ecocardiogramma deve far porre il sospetto di scompenso cardiaco con frazione di eiezione preservata.

 

Monitoraggio della terapia

 

Il dosaggio seriato dei peptidi natriuretici è stato proposto come criterio guida per gestire la terapia farmacologica. La loro concentrazione plasmatica, infatti, aumenta con il peggiorare delle condizioni emodinamiche mentre si riduce quando queste migliorano per effetto della terapia. Gli studi fin qui condotti, però, non hanno dimostrato particolari vantaggi di questo approccio rispetto alla ottimizzazione della terapia guidato da sintomi e segni con i criteri previsti dalle linee guida.  (LINK all’articolo di asco numero 34)

 

Valutazione della prognosi

La concentrazione plasmatica dei PN è un predittore indipendente di mortalità nello scompenso cardiaco. Un incremento dei valori o il persistere di valori elevati nonostante il trattamento suggeriscono la progressione della malattia o la resistenza alla terapia.

 

Screening della disfunzione asintomatica del ventricolo sinistro

 

Sebbene vi siano evidenze relative all’utilizzo dei PN nei pazienti con disfunzione asintomatica del ventricolo sinistro (LINK), attualmente questo tipo di procedura non è raccomandata dalle linee guida.

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