Anomalie del setto interatriale PFO (forame ovale pervio): possibile ruolo patogenetico

Gen 16, 2015 Gaetano D'Ambrosio Questioni Pratiche, Questioni Pratiche - Ictus-TIA 0

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Nei pazienti affetti da ictus la cui origine non è stata definita, soprattutto se di giovane età, è stata riscontrata una maggiore prevalenza di anomalie del setto interatriale quali la pervietà del forame ovale (PFO) e/o l’aneurisma del setto interatriale (ASI).

La documentazione della presenza di tali anomalie non consente, ovviamente, di determinarne il ruolo causale. Tuttavia è possibile ipotizzare meccanismi patogenetici quali:

• l’embolia paradossa, ovvero il passaggio nel circolo sistemico, attraverso la discontinuità del setto interatriale, di emboli provenienti da processi trombotici del sistema venoso;
• la formazione locale di trombi potenzialmente emboligeni, soprattutto in presenza di aneurisma del setto;
• una maggiore frequenza di episodi di fibrillazione atriale.

Il problema della correlazione tra PFO/ASI ed ictus è tuttora dibattuto ed è di non trascurabile interesse pratico in quanto:

• le anomalie del setto interatriale sono generalmente asintomatiche e presenti un una proporzione molto elevata di soggetti, fino al 25-30% a seconda delle casistiche;
• la diagnosi può essere fatta in modo relativamente agevole avvalendosi di metodiche non invasive (ecocardiografia, ecocardiografia transesofagea, ecocontrastografia, Doppler transcranico);
• esiste la possibilità di riparare il difetto interatriale in modo non chirurgico per via transcatetere e comunque di ridurre il rischio di embolizzazione mendiante terapia antiaggregante o anticoagulante.

Allo stato attuale possiamo affermare che:

1. Il riscontro di FOP/ASI in soggetti che non hanno sofferto in precedenza di episodi di ischemia cerebrale non comporta la necessità di alcun intervento terapeutico profilattico.
2. In un paziente con ictus o TIA in cui si documenta un FOP/ASI, prima di attribuire a tali anomalie un possibile ruolo eziologico e prima di definire strategie preventive, occorre escludere nel modo più accurato possibile tutti gli altri meccanismi patogenetici e concludere che l’ictus (o TIA) sia realmente “criptogenetico”.
3. Nei pazienti con ictus ischemico o TIA criptogenetico associato a FOP, in assenza di altre indicazioni alla terapia anticoagulante, è indicato il trattamento antiaggregante con ASA 325 mg/die.
4. Nei pazienti con ictus ischemico o TIA criptogenetico associato a FOP, in presenza di altre indicazioni alla terapia anticoagulante, è indicato il trattamento anticoagulante.
5. Nei pazienti con ictus ischemico o TIA criptogenetico associato a FOP, in assenza di trombosi venosa profonda, i vantaggi della chiusura transcatetere del FOP rispetto alla terapia medica sono ancora controversi.

Nei pazienti con ictus ischemico o TIA criptogenetico associato a FOP, in presenza di trombosi venosa profonda, può essere presa in considerazione la chiusura transcatetere del FOP.

Le recenti linee guida della American Academy of Neurology 2016 sconsigliano di proporre routinariamente la chiusura del PFO ai pazienti con ictus ischemico criptogenertico al di fuori di un contesto di ricerca o di particolari circostanze come nel caso di ictus recidivanti nonostante adeguata terapia medica. Inoltre, ribadiscono l’opportunità di ricorrere alla sola terapia antiaggregante e di evitare la terapia anticoagulante, se non indicata per altri motivi, nei pazienti con ictus criptogenetico e PFO tranne nei rari casi nei quali l’ischemia cerebrale tenda a recidivante nonostante la terapia antiaggregante.

Nell’ottobre 2018 è stato pubblicato un documento di consenso europeo che consiglia l’intervento di chiusura percutanea del PFO nei casi in cui il nesso causale con l’evento trombo-embolico può essere considerato molto probabile sulla base di una valutazione clinica e strumentale effettuata da un team multidisciplinare e possa essere escluso con ragionevole certezza il possibile ruolo di episodi misconosciuti di fibrillazione atriale.
Per ulteriori informazioni consultare l’articolo di approfondimento.

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