Comorbilità: come tenerne conto nella gestione del paziente con scompenso cardiaco

Gen 22, 2015 Cardiotool Questioni Pratiche, Questioni Pratiche - Scompenso Cardiaco, Uncategorized 0

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Molti pazienti con scompenso cardiaco, soprattutto quelli che, essendo impossibilitati a lasciare il proprio domicilio, sono seguiti prevalentemente dal Medico di Medicina Generale, presentano molteplici, rilevanti comorbilità delle quali è necessario tener conto nello stabilire un percorso di cura “complessivo” per il paziente.

Fibrillazione atriale

Vi è un rapporto stretto tra scompenso cardiaco e fibrillazione atriale. Nei pazienti con scompenso, infatti, la fibrillazione atriale si manifesta con maggiore probabilità. D’altra parte, la comparsa di fibrillazione atriale in un paziente con scompenso può determinare un peggioramento dei sintomi e delle condizioni emodinamiche.

Riportiamo alcuni aspetti fondamentali nella gestione dei pazienti con scompenso cardiaco e fibrillazione atriale, rimandando, per maggiori dettagli, alla sezione del sito dedicata alla aritmia.

1. prevenzione del tromboembolismo: lo scompenso cardiaco è una delle condizioni che contribuiscono a determinare il punteggio CHA2DS₂-VASc (LINK alla pagina dei calcolatori). La maggior parte dei pazienti con fibrillazione atriale e scompenso cardiaco sono candidati alla terapia anticoagulante allo scopo di prevenire le complicanze tromboemboliche.
2. Controllo della frequenza. Allo scopo di ridurre una elevata frequenza ventricolare possono essere utilizzati i seguenti farmaci:
   1. beta bloccanti, se non già utilizzati per la terapia di fondo dello scompenso;
   2. digitale, in aggiunta ai beta bloccanti;
   3. calcio antagonisti non diidropiridinici (diltiazem e verapamil) nei pazienti con frazione di eiezione preservata (non sono utilizzabili nei pazienti con frazione di eiezione ridotta in quanto deprimono la contrattilità miocardica), eventualmente in associazione con la digitale;
   4. nei casi estremi si ricorre alla ablazione del nodo atrio-ventricolare associata al pacing ventricolare.
3. Controllo del ritmo. Il ripristino del ritmo sinusale può essere tentato anche se non è dimostrato che rappresenti una strategia migliore rispetto al controllo della frequenza in termini di riduzione della morbilità e della mortalità. Il farmaco di scelta è l’amiodarone.

Anemia

1. L’anemia (Hb < 12 g/dL nelle donne e < 13 mg/dL negli uomini) è un reperto frequente nei pazienti con scompenso. Essa può determinare un peggioramento dei sintomi ed è associata ad una prognosi peggiore.
2. E’ necessario procedere ad una valutazione diagnostica accurata volta ad indentificare le possibili cause che possano essere corrette (carenza di ferro, carenza di B12 e/o folati).
3. Nella maggior parte dei casi l’anemia nel paziente con scompenso è una anemia normocitica normocromica con reticolociti bassi non correlata a stati carenziali. In questi casi è possibile prendere in considerazione la somministrazione di farmaci stimolanti l’eritropoiesi ma il reale profilo di tollerabilità di questi farmaci deve essere ancora definitivamente stabilito.

BPCO e Asma

1. La BPCO spesso coesiste allo scompenso cardiaco e può rendere difficile la diagnosi differenziale essendo causa di dispnea e scarsa tolleranza allo sforzo.
2. I beta bloccanti non sono controindicati nella BPCO ma è meglio preferire quelli dotati di selettività per i recettori beta-1 (bisoprololo, metoprololo, nebivololo).
3. I beta bloccanti sono controindicati nell’asma.
4. I corticosteroidi sistemici devono essere usati con cautela in quanto possono determinare ritenzione di sodio ed acqua.
5. I corticosteroidi inalatori possono essere utilizzati.

Depressione

1. La depressione è spesso associata allo scompenso cardiaco.
2. I farmaci che inibiscono selettivamente la ricaptazione della serotonina sono considerati sicuri.
3. Gli antidepressivi triciclici sono controindicati perché possono determinare un peggioramento dello scompenso o avere un effetto pro-aritmico.

Diabete mellito

1. I beta – bloccanti non sono controindicati nel paziente diabetico.
2. I glitazoni (il pioglitazione è l’unico elemento della classe in commercio in Italia) sono controindicati in quanto capaci di determinare ritenzione di sodio e acqua e sono potenzialmente causa di riacutizzazione dello scompenso.
3. La metformina è ampiamente usata nei pazienti con scompenso. Deve essere somministrata con cautela nei pazienti con insufficienza renale moderata (GRF 60-30 ml/min/1.73 m²) mentre è controindicata in presenza di insufficienza renale grave (GRF <30 ml/min/1.73 m²).
4. Per gli altri farmaci antidiabetici le evidenze riguardanti la sicurezza di uso nei pazienti con scompenso cardiaco sono scarse.

Iperuricemia e gotta

1. L’iperuricemia è associata con una prognosi peggiore nei pazienti con scompenso a frazione di eiezione ridotta.
2. La terapia diuretica può aumentare i livelli di acido urico nel sangue.
3. Non vi sono evidenze che la somministrazione di farmaci ipouricemizzanti migliori la prognosi in pazienti cardiopatici con iperuricemia asintomatica.
4. Per trattare un attacco di gotta preferire la colchicina (se non controindicata) ai FANS.

Ipertensione

Vedasi la scheda dedicata al trattamento dell’ipertensione arteriosa nel paziente con scompenso (LINK)

Insufficienza renale

1. E’ frequentemente associata allo scompenso cardiaco e ne costituisce uno sfavorevole indice prognostico.
2. Un modesto peggioramento della funzione renale può conseguire al trattamento con farmaci inibitori del sistema renina – angiotensina e non richiede abitualmente una modifica della terapia (LINK alla scheda sulla terapia).
3. Può essere peggiorata dai FANS che per questo andrebbero evitati quando possibile.
4. In presenza di insufficienza renale i diuretici tiazidici perdono efficacia ma possono essere sostituiti con i diuretici dell’ansa.

Obesità

1. Può rendere difficile la diagnosi essendo essa stessa causa di dispnea da sforzo, scarsa tolleranza allo sforzo, edemi alle caviglie.
2. Si associa a più basse concentrazioni plasmatiche degli ormoni natriuretici rispetto ai soggetti normopeso. Per questo la diagnosi di scompenso cardiaco negli obesi non può essere esclusa solo per la presenza di valori normali dei peptidi natriuretici.

Ipertrofia prostatica benigna (IPB)

1. La nicturia, spesso presente nei pazienti con IPB può essere un sintomo di scompenso!
2. Gli alfa-litici, utilizzati per ridurre i sintomi ostruttivi possono causare ipotensione e ritenzione idrica e per questo andrebbero evitati nei pazienti con scompenso.
3. Gli inibitori della 5-alfa reduttasi (finasteride, dutasteride) possono essere utilizzati.

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