Disfunzione asintomatica del ventricolo sinistro: come e quando ricercarla

Gen 22, 2015 Cardiotool Questioni Pratiche, Questioni Pratiche - Scompenso Cardiaco 0

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Nella storia naturale dello scompenso cardiaco la comparsa dei sintomi e dei segni caratteristici è preceduta da una fase nella quale l’ecocardiografia può già documentare una alterazione della contrattilità del ventricolo sinistro (FE ≤ 40% – Stadio B della classificazione ACC/AHA) (LINK alla scheda sulla stadiazione).

Anche in questa fase la terapia (ace-inibitori e beta-bloccanti) è in grado di modificare favorevolmente l’evoluzione della malattia rallentandone la progressione e riducendone la mortalità. Vi sono, quindi, i presupposti teorici per attuare uno screening della disfunzione ventricolare asintomatica, sottoponendo periodicamente a esame ecocardiografico i pazienti a rischio di sviluppare uno scompenso cardiaco. Allo stato attuale, però, le più accreditate linee guida internazionali sullo scompenso cardiaco non prevedono lo screening della disfunzione asintomatica tra le procedure raccomandate.

Una conferenza di consenso italiana ha individuato i soggetti ad alto rischio di scompenso da sottoporre ad ecocardiogramma:

1. soggetti sottoposti a chemioterapia antiblastica o radioterapia
2. soggetti con familiarità per cardiomiopatia
3. pazienti con ipertensione, diabete mellito, cardiopatia ischemica, insufficienza renale cronica e danno d’organo
4. pazienti con infarto miocardico recente
5. pazienti con valvolopatia significativa

ed ha attribuito al Medico di Medicina Generale il compito di implementare questa procedura.

Considerando che i pazienti con cardiopatia ischemica, valvolopatia, cardiomiopatia sono abitualmente sottoposti a valutazione ecocardiografica periodica, le categorie di maggior interesse per il Medico di Medicina Generale sono rappresentate dai pazienti con ipertensione arteriosa o diabete mellito.

La presenza di un danno d’organo pone queste categorie di soggetti in una classe di rischio elevato per scompenso cardiaco e rende giustificato il ricorso alla ecocardiografia in assenza di sintomi (screening) anche se sulla necessità di attuare sistematicamente questa procedura non esiste unanime consenso e non vi sono chiari riferimenti nelle linee guida più accreditate.

D’altra parte, una recente survey condotta in Medicina Generale ha documentato come, anche in assenza di una chiara indicazione alla attuazione di uno screening sistematico della disfunzione asintomatica del ventricolo sinistro nei pazienti a rischio, è prassi consolidata sottoporre ad ecografia la maggior parte dei pazienti diabetici ed ipertesi con evidenza di danno d’organo.

Per identificare correttamente tali pazienti è necessario che il Medico di Medicina Generale valuti periodicamente e registri in cartella:

1. la presenza di anomalie elettrocardiografiche (in particolare ipertrofia del ventricolo sinistro ed anomalie della conduzione intraventricolare);
2. la presenza di microalbuminuria significativa, determinata su campione delle urine del mattino come rapporto microalbuminuria / creatininuria;
3. la funzione renale stimata mediante le formule di Cockroft o MDRD.

Infine, sebbene vi siano evidenze relative all’utilizzo dei peptidi natriuretici (BNP, NT-proBNP) (LINK alla scheda sui peptidi natriuretici) nei pazienti con disfunzione asintomatica del ventricolo sinistro, attualmente questo tipo di procedura non è raccomandata dalle linee guida.

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