Ipotensione ortostatica

Gen 22, 2015 Cardiotool Farmaci, Farmaci Ipertensione, Questioni Pratiche ipertensione 0

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L’Ipotensione Ortostatica (I.O.) è definita come una riduzione sostenuta di almeno 20mmHg della Pressione Arteriosa (P.A.) sistolica o di 10 mmHg della P.A. diastolica entro tre minuti dall’assunzione della stazione eretta.

Negli anziani, data la frequenza di disturbi disautonomici come in alcune condizioni cliniche quali il diabete oppure dovuti ad affezioni degenerative del sistema autonomo, è essenziale anche eseguire determinazioni della P.A. dopo 1, 3 e 5 minuti di ortostatismo. L’I.O., sia sistolica (calo di ≥ 20 mmHg della pressione sistolica o pressione sistolica < 94 mmHg) che diastolica (calo di ≥ 10 mmHg, con o senza riduzione eccessiva della pressione sistolica), rappresenta un indice prognostico negativo nella popolazione anziana ed è correlata ad un’aumentata incidenza di eventi cardiovascolari e cerebrovascolari e al rischio di cadute e fratture.

Fisiopatogenesi

Il mantenimento della P.A. dipende:

1. dal controllo battito-battito esercitato dal sistema nervoso vegetativo,
2. dalla gittata cardiaca,
3. dal tono dei vasi di capacitanza e resistenza,
4. dal volume plasmatico.

Terapia

Non esiste trattamento farmacologico che possa vicariare completamente l’alterato controllo vegetativo del sistema cardiovascolare e pertanto il trattamento efficacie dell’I.O. si deve avvalere di un approccio integrato di terapia non farmacologica (unico approccio per pazienti con I.O. asintomatica) e terapia farmacologica (indispensabile per pazienti con I.O. sintomatica). Inoltre, le scelte terapeutiche devono essere ottimizzate in modo specifico per ogni paziente in base alla malattia ma anche in base alle aspettative del paziente ricordando che il bersaglio della terapia della I.O. non è solo quello di migliorare i valori pressori, ma quello di ridurre i sintomi e migliorare la qualità di vita.

Farmaci che aggravano il fenomeno dell’ipotensione ortostatica

1. diuretici,
2. alfa-1 bloccanti,
3. antiadrenergici centrali (clonidina, metildopa),
4. antagonisti del sistema renina angiotensina,
5. fenotiazine,
6. levo-dopa,
7. antidepressivi triciclici, ecc..

Terapia non farmacologica

Insegnare al paziente con I.O. ad evitare i seguenti fattori che influenzano negativamente la P.A. e la volemia:

1. evitare l’esposizione ad elevate temperature ambientali, i bagni caldi e i luoghi ristretti e affollati;
2. evitare il passaggio rapido dal clinostatismo all’ortostatismo soprattutto al mattino, quando generalmente l’I.O. è più marcata;
3. evitare l’allettamento prolungato;
4. evitare il mantenimento prolungato della stazione eretta;
5. evitare i pasti abbondanti e ricchi di carboidrati o l’alcool che è un vasodilatatore e può peggiorare l’I.O.;
6. evitare gli sforzi fisici intensi;
7. evitare lo sforzo eccessivo durante manovre come la minzione, il ponzamento e i colpi di tosse, che riducendo il ritorno venoso al cuore, possono causare ipotensione e sincope. I pazienti di sesso maschile dovrebbero urinare in posizione seduta, specialmente la notte;
8. evitare i farmaci con proprietà vasodepressorie (diuretici, antipertensivi, antianginosi, antagonisti del recettore alfa-adrenergico per il trattamento dell’ ipertrofia prostatica benigna, antiparkinsoniani). Spesso tali farmaci vengono prescritti per il trattamento dell’ “Ipertensione Arteriosa” rilevata ad una misurazione solo in posizione supina o seduta e sono causa dello scompenso della Ipotensione Ortostatica.

Educare il paziente a riconoscere i fattori favorevoli al controllo della I.O.. Il paziente deve modificare le proprie abitudini introducendo i seguenti elementi utili all’espansione del volume ematico che è un requisito indispensabile per ottenere una risposta efficace con la terapia farmacologia:

1. introdurre almeno 2-2,5 l/die di liquidi, meglio se nella prima parte della giornata;
2. introdurre almeno 8 g/die di sodio o 150 mmol/die;
3. fare pasti piccoli e frequenti con ridotto contenuto di carboidrati e seguiti dall’assunzione di caffè;
4. dormire inclinando il letto di 25° (spessori sotto la testata del letto) in modo che la testa risulti sollevata di circa 20-25 cm rispetto ai piedi. Questa manovra oltre a ridurre l’ipertensione clinostatica, che spesso accompagna l’I.O., stimolando il sistema renina-angiotensina -aldosterone permette un buon controllo della I.O. specialmente al mattino al risveglio;
5. eseguire un moderato esercizio fisico quotidiano;
6. utilizzare calze elastiche con gradiente pressorio massimale alle caviglie (compressione di 30-40 mmHg) e minimo in vita (0-5 mmHg), per compensare il sequestro venoso indotto dalla gravità;
7. imparare a riconoscere i sintomi fisici causati dalla I.O.;
8. eseguire alcune manovre per contrastare i sintomi premonitori della I.O. ed evitare o ritardare la sincope aumentando il ritorno venoso. Le manovre più efficaci sono: incrociare le gambe a forbice, chinarsi in avanti con la testa a livello del cuore, accovacciarsi (squatting) sui talloni, utilizzare la pompa muscolare con la contrazione dei muscoli addominali, dei glutei o dei polpacci. Queste manovre possono generalmente essere applicate in qualsiasi situazione ma possono risultare difficili nel caso di grave disabilità motoria e di disturbi dell’equilibrio. Può essere utile l’uso di sedie portatili pieghevoli che permettono ai pazienti di sedersi immediatamente qualora riconoscano l’esordio di sintomi presincopali. Infine, è stato dimostrato che la rapida introduzione (in 3-4 minuti) di 0,5 litri di acqua evoca una marcata risposta pressoria e il miglioramento dei sintomi che perdura per più di un’ora.

Trattamento farmacologico

Lo scopo del trattamento farmacologico dell’I.O. non è di riportare i valori pressori entro i limiti di norma, ma di rendere l’I.O. asintomatica permettendo al paziente una autonomia funzionale almeno nell’ambito della casa. Si sconsiglia il frequente automonitoraggio della P.A. da parte del paziente perché generalmente fuorviante e condizionato dalla posizione e dal momento della giornata in cui viene eseguito. Risulta invece di grande utilità la misurazione della P.A. delle 24 ore (Holter pressorio) perché permette la contemporanea valutazione della entità della I.O. post-prandiale e al mattino e della ipertensione supina specialmente notturna.

Farmaci utilizzati:

Il fludrocortisone: potente mineralcorticoide sintetico, agisce determinando l’espansione del volume dei liquidi corporei intra- ed extra-vascolari, sensibilizzando i recettori vascolari alla noradrenalina e aumentando la risposta vasocostrittrice. Secondo le linee guida della Federazione Europea delle Società Neurologiche (EFNS) è il farmaco di prima scelta per il trattamento della I.O. neurogena. La dose iniziale è di 0,1 mg/die aumentabile di 0,1 mg ogni 1-2 settimane fino a un massimo di 0,3-0,5 mg/die, generalmente in un’unica somministrazione prima di dormire al fine di migliorare il controllo pressorio del mattino al risveglio che è il momento critico della giornata. Ai dosaggi descritti gli effetti collaterali sono minimi, mentre dosi elevate possono determinare sovraccarico e insufficienza cardiaca congestizia, ipopotassiemia e cefalea. Raro è il peggioramento di un diabete preesistente.

La midodrina è il simpaticomimetico più usato in Italia, e l’unico approvato dalla Food and Drug Administration negli USA. È in grado di migliorare l’ I.O. e i sintomi correlati. Si tratta di un profarmaco che è assorbito quasi completamente come tale e successivamente convertito nel suo metabolita attivo desglimidodrina, che ha effetto vasocostrittore sulle arteriole e sul letto di capacitanza venoso. La midodrina non attraversa la barriera ematoencefalica perciò ha scarsi effetti sul sistema nervoso centrale. La posologia è di 2,5-10 mg 3 volte/die, meglio se somministrata al mattino, prima del pranzo e nel pomeriggio (mai dopo le 18 per non interferire sui livelli pressori notturni). L’ipertensione notturna è un effetto indesiderato comune, insieme a piloerezione e ritenzione urinaria.

La piridostigmina, inibendo l’acetilcolinesterasi potenzia la trasmissione simpatica ganglionare soprattutto in ortostatismo, dove l’attività simpatica è maggiore. La dose iniziale è di 30 mg 2 o 3 volte al giorno, aumentabile fino a un massimo di 60 mg 3 volte al giorno. I principali effetti collaterali sono colinergici (eccessiva salivazione, aumento della peristalsi, nausea, vomito e crampi allo stomaco).

La diidrossifenilserina (DOPS, DROXIDOPA) è un profarmaco che viene convertito dalla DOPA-decarbossilasi a noradrenalina. Questo è il farmaco di elezione nei pazienti con deficienza dell’enzima dopamina beta-idrossilasi (DβH), una rara malattia ereditaria in cui il paziente non può sintetizzare la noradrenalina (NA) e l’adrenalina. In tale condizione la diidrossifenilserina nella forma levo o in forma mista racemica innalza i livelli plasmatici di NA superando il blocco di sintesi dovuto all’assenza dell’enzima DβH. La diidrossifenilserina è in grado di attraversare la barriera ematoencefalica, ma la sua azione non è di tipo centrale bensì periferica. Il farmaco riduce i sintomi correlati all’ I.O. in diverse condizioni cliniche associate a disautonomia (atrofia multisistemica, disautonomia pura, malattia di Parkinson).La dose di partenza è 200-300 mg/die, con successivi incrementi di 100 mg/die fino al raggiungimento della dose ottimale che varia secondo la condizione clinica (fino a un massimo di 900 mg/die in tre somministrazioni). Il famaco è generalmente ben tollerato con lievi effetti avversi (nausea, cefalea, aumento della pressione, allucinazioni)

Trattamenti specifici per particolari situazioni cliniche sono: la desmopressina (spray nasale, 10-40 µg, o per os, 100-400 µg per notte) per ridurre la poliuria notturna, l’octreotide che inibisce il rilascio di peptidi vasoattivi intestinali e pancreatici (25-50 µg s.c. 30 minuti prima di un pasto), l’acarbose, un inibitore dell’α-glicosidasi (100 mg/die) per controllare l’ipotensione postprandiale e l’eritropoietina (25-50 U/kg di peso corporeo s.c. per 3 volte la settimana per 6-8 settimane) per aumentare la massa eritrocitaria.

Ipertensione clinostatica

L’ipertensione clinostatica è di frequente riscontro nei pazienti con disautonomia e può essere aggravata dalla terapia con fludrocortisone e simpaticomimetici. Tale condizione oltre a peggiorare i sintomi di ipoperfusione cerebrale durante i cambiamenti posturali, peggiorando il compenso dell’autoregolazione cerebrale, aumenta il rischio di sviluppare ipertofia ventricolare cardiaca ed encefalopatia vascolare.

Al fine di limitare questo fenomeno si consiglia di:

1. non assumere farmaci vasoattivi dopo le 18,
2. evitare l’uso di calze elastiche in posizione supina,
3. dormire con la testa sollevata di circa 20-25 cm rispetto ai piedi.

In alcuni pazienti l’utilizzo di farmaci antipertensivi a breve emivita può essere indicato.

 

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• desmopressina, diidrosssifenilserina, eritropoietina, fludrocortisone, Gutron, Mestinon, midodrina, MSD, octreotide, piridostigmina

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