Iter diagnostico

Gen 23, 2015 Cardiotool Questioni Pratiche, Questioni Pratiche - Palpitazioni 0

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Le palpitazioni o cardiopalmo corrispondono a una spiacevole percezione de proprio battito cardiaco.  Questo disturbo viene descritto dai pazienti come una fastidiosa sensazione di colpi o movimenti all’interno del torace e/o nelle zone adiacenti. Tale sintomo attira l’attenzione sul cuore e costituisce una causa frequente di consultazione medica.

Questa sintomatologia può essere il riflesso di molte patologie diverse cha vanno dai disturbi del ritmo, alcuni dei quali possono comportare un rischio per la vita, a cause psichiatriche di diversa gravità. La maggioranza delle palpitazioni sono benigne da un punto di vista medico e solo una parte hanno genesi cardiaca. Palpitazioni e aritmie sono fenomeni spesso strettamente correlati, ma sono concetti alquanto distinti. E’ possibile percepire in maniera fastidiosa il ritmo sinusale normale o tachicardico oppure una contrazione cardiaca particolarmente vigorosa.

Solo il 18% dei pazienti che si presentano al Pronto Soccorso per palpitazioni viene ricoverato. (Weber BE, Kapoor WN. Evaluation and outcomes of patients with palpitations. Am J Med 1996; 100: 138-48.)

In generale i pazienti con PALPITAZIONI possono essere valutati ambulatorialmente.

Iter diagnostico

L’attuale gestione del paziente con palpitazioni dipende prevalentemente dall’esperienza clinica del medico. Mancano infatti in letteratura linee guida specifiche che stabiliscano il percorso diagnostico più appropriato nel singolo paziente.

L’iter diagnostico da instaurare dipende dalle circostanze in cui è stato scoperto il disturbo:

SINTOMI ANCORA PRESENTI AL MOMENTO DELLA VISITA

1. E.O. generale:
   1. Valutare situazioni sistemiche (segni di anemizzazione, malattie endocrine, neurologiche)
   2. Auscultazione: può aggiungere alcune informazioniàA., presenza di soffi, cardiomegalia, toni aggiunti ed edemi (evocano lo Scompenso Cardiaco), anomalie dei polsi periferici (indizio di aterosclerosi).
   3. Valutare il polso centrale e periferico contemporaneamente in presenza di aritmia frequente.
2. ECG in 12 derivazioni: è soprattutto questo esame, realizzato rapidamente che permetterà di porre o meno, diagnosi di aritmia (gold standard per la diagnosi).
3. ESAMI EMATICI: ci permettono di escludere una causa sistemica di palpitazioni.
   1. emocromo,
   2. funzionalità tiroidea,
   3. sodio, potassio,
   4. glicemia.

SINTOMI SCOMPARSI AL MOMENTO DELLA VISITA: si potranno solo ottenere informazioni indirette

1. E.O. generale:
   1. Valutare situazioni sistemiche (segni di anemizzazione, malattie endocrine, neurologiche)
2. E.O. cardio-vascolare: si deve ricercare in particolare una cardiopatia, una valvulopatia, un’ipertensione arteriosa
   1. valutare costantemente il polso radiale per constatare una irregolarità del ritmo durante la raccolta dell’anamnesi e la visita.
3. ESAMI EMATICI: ci permettono di escludere una causa sistemica di palpitazioni.
   1. emocromo,
   2. funzionalità tiroidea,
   3. sodio, potassio,
4. ECG.in 12 derivazioni: può fornire informazioni più o meno dirette. Si tratterà:
   1. di alterazioni asintomatiche del ritmo;
   2. di extrasistoli atriali o ventricolari;
   3. di una fibrillazione atriale.

L’aritmia sintomatica potrebbe essere di un’altra origine, pertanto sarà necessario anche verificare la presenza di anomalie aritmogene:

1. Sindrome di Wolff-Parkinson-White,
2. Intervallo PR corto,
3. Segni di infarto pregresso,
4. Alterazioni della conduzione intra-atriale.

Esami di secondo livello

Sono da effettuare quando la valutazione clinica iniziale risulta non diagnostica in particolare nelle così dette ‘ palpitazioni di origine sconosciuta’.

Vanno presi in considerazione solamente nei pazienti con cardiopatia o con cardiopalmo significativo dal punto di vista clinico.

1. ECG ad alta risoluzione: può registrare potenziali tardivi che rivelano la presenza di alterazioni latenti della conduzione intraventricolare che suggeriscono l’esistenza di un substrato aritmogeno ventricolare.
2. Ecocardiogramma: potrà mettere in evidenza una cardiopatia misconosciuta, pertanto la sua esecuzione è indicata solo dopo che un approccio clinico basato su anamnesi completa, esame obiettivo generale, ECG di base ed eventualmente esami ematici risultino evocativi di un sospetto specifico di cardiopatia e nel caso di storia familiare di disordine genetico associato ad  aritmie cardiache.

Documentazione di un’aritmia

La documentazione di un’aritmia in corrispondenza dei sintomi è una condizione indispensabile per decidere la terapia, anche se gli esami precedenti hanno messo in evidenza una cardiopatia potenzialmente aritmogena. Nei dispositivi per il monitoraggio elettrocardiografico di ultima generazione, le registrazioni effettuate possono essere trasmesse tramite telefono o via web al centro medico di riferimento, senza che il paziente si muova da casa.

Sarà dunque necessario:

1. Aspettare l’insorgenza dell’alterazione del ritmo: ciò consente di ottenere un ECG durante il sintomo
   1. ECG dinamico secondo HOLTER: questa è utile solo se le palpitazioni insorgono diverse volte a settimana per avere la possibilità di registrarle.Eventualmente è possibile ripetere varie registrazioni in giorni successivi ed esaminare solo il tracciato corrispondente al giorno in cui il sintomo è comparso. Al contrario, una frequenza sostenuta di alterazioni asintomatiche del ritmo rende difficile l’interpretazione del tracciato Holter. Potere diagnostico: piuttosto basso, pari al 33-35%.
   2. REGISTRATORE DI EVENTI: se le palpitazioni sono più rare è necessario utilizzare un registratore ECG attivato dal paziente al momento dei sintomi e forniscono una traccia elettrocardiografica prospettica ad 1 derivazione. Questi piccoli apparecchi possiedono una memoria di qualche decina di secondi e possono registrare una derivazione bipolare a partire da elettrodi posti sulla superficie, ponendoli sul torace o stringendoli tra le mani. La registrazione può essere successivamente letta da un elettrocardiografo, oppure inviata via telefono grazie alla conversione del segnale elettrico in un segnale sonoro modulato. Durata ottimale del monitorazzio: 4-5 settimane.
   3. LOOP RECORDER ESTERNI: questi registratori esterni vengono collegati al paziente in modo continuativo tramite degli elettrodi cutanei; dotati di memoria loop, essi permettono una registrazione dell’ECG a 1 o 3 derivazioni per alcuni minuti prima ed alcuni minuti dopo la loro attivazione, effettuata dal paziente stesso all’insorgenza del sintomo oppure automaticamente (apparecchi di nuova generazione). Durata ottimale del monitoraggio: 2-4 settimane. Resa diagnostica: 66-73%.
   4. LOOP RECORDER IMPIANTABILI: sono dispositivi dalle dimensioni simili ad un pace-maker, vengono impiantati sottocute nella regione precordiale sinistra, mediante procedura ambulatoriale mini-invasiva. Il dispositivo è dotato di memoria loop e, in seguito all’attivazione automatica oppure manuale da parte del paziente attraverso un magnete, mantiene in memoria una traccia elettrocardiografica ad 1 derivazione, sia retrospettiva che prospettica, della durata di vari minuti. Possibile durata del monitoraggio: fino a 36 mesi. In seguito vengono rimossi. Indicazioni attuali: pazienti che presentano una scarsa compliance, palpitazioni poco frequenti, di breve durata ed associate a compromissione emodinamica o sincope.
2. Provocare l’aritmia: questo può dare un’informazione solo indiretta, anche se il paziente riconosce il suo sintomo, ma talora è l’unica soluzione possibile.
   1. SFORZO: il metodo da usare può essere semplice quando le palpitazioni insorgono durante o subito dopo uno sforzo. Il test ergometrico deve in ogni caso essere eseguito in maniera sistematica, con i protocolli classici, salendo più rapidamente verso uno sforzo di grado superiore e raggiungendone un’intensità tale da provocare l’esaurimento muscolare.
   2. STUDIO ELETTROFISIOLOGICO: quando le palpitazioni suggeriscono una tachicardia parossistica, è necessario proporre al paziente un esame elettrofisiologico (transesofageo o endocavitario). Limiti: bassa sensibilità nelle palpitazioni di origine sconosciuta e non facile corrispondenza tra l’aritmia indotta e l’aritmia responsabile della sintomatologia clinica del paziente. Indicazioni: lo studio elettrofisiologico è indicato in pazienti cardiopatici o non, con palpitazioni associate a sincope oppure con documentazione da parte di personale qualificato di frequenza cardiaca elevata al polso durante il sintomo clinico.

 

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