Sospensione VKA e anticoagulantii orali (NAO): interventi e procedure invasive

Gen 22, 2015 Cardiotool Farmaci, Farmaci Fibrillazione atriale, Farmaci VKA, Questioni Pratiche, Questioni Pratiche - Fibrillazione Atriale, Questioni pratiche VKA 0

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Alcune procedure invasive e gli interventi chirurgici ad alto rischio emorragico richiedono che la terapia anticoagulante sia temporaneamente interrotta. In questi casi é invalso l’uso di eseguire una “terapia ponte” (bridging) che consiste nel sostituire temporaneamente la terapia anticoagulante con l’eparina a basso peso molecolare. Quest’ultima, infatti, a differenza degli anti-vitamina K, ha una emivita relativamente breve e può essere protratta fino a poche ore prima dell’intervento.
La reale efficacia di questa procedura non é stata supportata da alcuna evidenza scientifica fino alla recente pubblicazione dello studio BRIDGE che ha dimostrato come la terapia ponte non determina un reale vantaggio in termini di protezione dagli eventi trombotici ma aumenta significativamente gli eventi emorragici.
Sulla base di questa evidenza, le recenti linee guida europee sulla gestione della fibrillazione atriale (ESC 2016) consigliano di eseguire la terapia ponte solo nei soggetti portatori di protesi valvolari meccaniche e, in generale, di sospendere la terapia anticoagulante solo quando strettamente necessario.

Lo schema da adottare per effettuare la terapia ponte nei pazienti trattati con anti-vitamina K (AVK) é il seguente:
Giorno -5: sospendere AVK
Giorno -4: iniziare EBPM se acenocumarolo
Giorno -3: iniziare EBPM se warfarin
Giorno 0: sospendere EBPM almeno 12 ore prima dell’intervento
Giorno +1: EBPM + AVK (dose pre-procedura aumentata del 50%)
Giorno +2: EBPM + AVK (dose pre-procedura aumentata del 50%)
Giorno +3: EBPM + AVK (dose pre-procedura)

Raccomandazioni:

controllare l’INR prima dell’intervento
eseguire l’intervento se INR < 1.5
iniziare la somministrazione di EPBM quando INR ≤ 2
somministrare EBPM a dosi profilattiche se il rischio trombo-embolico é basso-moderato o sub-terapeutiche (70% della dose terapeutica) se il rischio trombo-embolico é elevato
riprendere la terapia anticoagulante non prima di 12 ore dopo l’intervento e se l’emostasi é sicura
somministrare contemporaneamente EBPM e AVK fino a quando INR < 2

Nei pazienti trattati con i nuovi anticoagulanti orali, le linee guida EHRA 2015  sconsigliano vivamente l’utilizzo della terapia “ponte” con eparina a basso peso molecolare in quanto la scomparsa dell’effetto di questi farmaci avviene in un tempo breve e largamente predicibile.

In particolare:

Nel caso di interventi a basso rischio emorragico (interventi odontoiatrici, cataratta, glaucoma) é sufficiente effettuare la procedura in corrispondenza della valle dell’effetto anticoagulante (12 o 24 ore dopo l’ultima dose a seconda che sia utilizzato un farmaco in duplice o singola somministrazione) riprendendo la somministrazione sei ore dopo.

Negli altri casi, in funzione del rischio emorragico correlato alla procedura, é indicato effettuare l’intervento 24 o 48 ore dopo la sospensione del farmaco. Tale intervallo deve essere prolungato in caso di compromissione della funzione renale, soprattutto nei pazienti trattati con dabigatran.

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