Terapia della trombosi venosa profonda

Gen 18, 2015 Cardiotool Farmaci, Farmaci TVP-EP, Questioni Pratiche, Questioni Pratiche - Trombosi Venosa Profonda 0

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Quando viene diagnosticata una TVP l’obiettivo della terapia nella fase acuta (primi 5-10 giorni) è quello di prevenire l’estensione della trombosi e prevenire l’insorgenza o la recidiva di embolia polmonare (EP) ad essa correlata, oltre ad alleviare i sintomi tipici della fase acuta.

Farmaci di possibile impiego

• Eparina a basso peso molecolare (EBPM): il vantaggio principale dell’EBPM è quello di poter essere somministrata per via sottocutanea in una o due somministrazioni giornaliere dal paziente stesso al proprio domicilio, utilizzando dosi fisse proporzionate al peso corporeo, con una ridotta necessità di controlli laboratoristici. Inoltre l’EBPM è risultata associata ad ridotta incidenza di piastrinopenia indotta dall’eparina (HIT) rispetto a quanto osservato nel trattamento con eparina standard (ENF); poiché però il rischio non è nullo viene comunque raccomandata l’esecuzione di controlli dell’esame emocromocitometrico seriati nel tempo a partire da circa 5 giorni dopo l’inizio della terapia.

• Fondaparinux: inibitore selettivo del fattore Xa, va somministrato una volta al giorno per via sottocutanea senza necessità di monitoraggio laboratoristico. Il farmaco è controindicato in caso di grave insufficienza renale (GFR< 30 ml/min) per il rischio di accumulo e quindi di sanguinamento; in caso di GFR compreso tra 30-50 ml/min il dosaggio dovrebbe essere ridotto del 50%

• Eparina non frazionata (ENF): raramente impiegata come farmaco di prima scelta, poiché EBPM risultano essere più maneggevoli, soprattutto per il trattamento domiciliare. Possono essere utili in caso di insufficienza renale grave (GFR< 30 ml/min). Il dosaggio necessita di essere aggiustato in base all’aPTT.
• Antagonisti della vit. K (AVK): non devono mai essere somministrati come unica terapia iniziale, ma andrebbero iniziati il prima possibile, in associazione ad un anticoagulante parenterale. La terapia con ENF, EBPM o Fondaparinux dovrebbe essere continuata per almeno 5 giorni e fino a quando    l’ INR rimanga nel range di 2,0- 3,0 per almeno 2 giorni consecutivi.
• Nuovi anticoagulanti orali (NAO): le molecole attualmente approvate per la terapia della TVP comprendono Dabigatran (inibitore diretto della trombina), Rivaroxaban e Apixaban (inibitori diretti del fattore Xa); vengono attualmente considerati valida alternativa terapeutica rispetto agli AVK, rispetto ai quali si sono dimostrati non inferiori in termini di efficacia, soprattutto per il maggior comfort per il paziente (non necessitano infatti del monitoraggio periodico dell’ INR).

La prescrizione dei NAO deve essere fatta dallo Specialista con la compilazione di apposito piano terapeutico.

 

Per quanto riguarda i pazienti con TVP degli arti inferiori distale, senza sintomi gravi o fattori di rischio per estensione, si suggerisce di eseguire ecografie seriate delle vene profonde per 2 settimane, rispetto ad iniziare terapia anticoagulante. Se sussistono sintomi gravi o fattori di rischio per estensione, si suggerisce di iniziare la terapia anticoagulante rispetto ad eseguire ecografie seriate.

Se si decide di iniziare il trattamento anticoagulante, possono essere trattate con lo stesso regime terapeutico delle TVP prossimali.
Non essendoci indicazioni così certe riguardo al trattamento delle TVP distali, un regime terapeutico alternativo diffusamente impiegato prevede di trattate con EBPM a dosaggio terapeutico per una settimana, seguita da EBPM al 50% del dosaggio terapeutico per altre 5 settimane. Per terapie di durata inferiore alle 6 settimane non è consigliato utilizzare AVK.

Per quanto concerne la durata del trattamento, questa dipende dall’ eziologia della trombosi, dal bilancio rischi/benefici e dalle preferenze del paziente:

• TVP secondaria a chirurgia: 3 mesi
• TVP secondaria non chirurgica (gravidanza, trauma, allettamento,etc.): 3 mesi
• TVP non secondaria (forme idiopatiche o da trombofilia ereditaria): almeno 6 mesi, poi rivalutare
• TVP secondaria a neoplasia: almeno 6 mesi, poi rivalutare

Per approfondimenti sulla difficile scelta relativa alla durata della terapia anticoagulante si veda anche l’articolo Duration of anticoagulant therapy for deep vein thrombosis and polmonare embolism

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