Terapia dell’embolia polmonare

Gen 18, 2015 Cardiotool Farmaci, Farmaci TVP-EP, Questioni Pratiche, Questioni Pratiche - Trombosi Venosa Profonda 1

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Nei pazienti con embolia polmonare acuta è raccomandata la terapia anticoagulante, con l’obiettivo di prevenire sia la morte che la recidiva di TEV sintomatico o fatale. La durata standard della terapia dovrebbe essere di almeno 3 mesi; il trattamento della fase acuta consiste nella somministrazione di anticoagulanti per via parenterale () per i primi 5- 10 giorni. L’eparina dovrebbe essere sovrapposta all’inizio degli AVK o, in alternativa potrebbe essere seguita dalla somministrazione di un NAO (dabigatran). Nel caso di rivaroxaban e apixaban, invece, la terapia orale potrebbe essere iniziata direttamente dal primo giorno o dopo 1-2 giorni di terapia parenterale (ENF, EBPM o Fondaparinux); in questo caso il trattamento della fase acuta consiste nella somministrazione di dosi elevate per le prime 3 settimane (Rivaroxaban) o per i primi 7 giorni (Apixaban).

In alcuni casi, la prosecuzione della terapia anticoagulante oltre i 3 mesi, o anche a tempo indefinito, potrebbe essere necessaria per la prevenzione secondaria; tale decisione deve essere presa facendo un bilancio tra il rischio di ricorrenza e il rischio emorragico di ogni singolo paziente.

• Anticoagulanti parenterali: nei pazienti con probabilità clinica alta o intermedia di EP, la terapia anticoagulante dovrebbe essere iniziata in attesa dei risultati dei test diagnostici; EBPM o Fondaparinux sono da preferirsi rispetto all’ ENF, per il minor rischio di sanguinamenti maggiori e di trombocitopenia indotta da eparina (HIT). L’ ENF è però raccomandata nei pazienti che verranno sottoposti a riperfusione, nei pazienti con grave insufficienza renale (GFR< 30ml/min) e nei pazienti con grave obesità; il dosaggio di ENF deve essere aggiustato monitorando l’aPTT. EBPM e Fondaparinux approvati per il trattamento dell’ EP e loro dosaggi:

 EBPM non necessitano di monitoraggio di routine, tranne nel caso di EP in gravidanza in cui bisogna monitorare l’attività anti- fattore Xa.
Fondaparinux, inibitore selettivo del fattore Xa, va somministrato una volta al giorno per via sottocutanea senza necessità di monitoraggio laboratoristico. Il farmaco è controindicato in caso di grave insufficienza renale (GFR< 30 ml/min) per il rischio di accumulo e quindi di sanguinamento; in caso di GFR compreso tra 30-50 ml/min il dosaggio dovrebbe essere ridotto del 50%.

• Antagonisti vitamina K (AVK): gli anticoagulanti orali andrebbero iniziati il prima possibile, preferibilmente lo stesso giorno di inizio della terapia parenterale. La terapia con ENF, EBPM o Fondaparinux dovrebbe essere continuata per almeno 5 giorni  e fino a quando l’ INR rimanga nel range di 2,0- 3,0 per almeno 2 giorni consecutivi. Il Warfarin può essere somministrato ad una dose iniziale di 10 mg in soggetti giovani e non ospedalizzati, mentre la dose di 5mg è consigliata per soggetti anziani e nei soggetti ospedalizzati. Il dosaggio dovrà poi essere aggiustato in base all’ INR del singolo paziente, puntando a mantenerlo nel range 2,0- 3,0.

• Nuovi anticoagulanti orali (NAO): le molecole attualmente approvate per la terapia dell’ EP comprendono dabigatran (inibitore diretto della trombina), rivaroxaban, apixaban, edoxaban (inibitori diretti del fattore Xa); i risultati dei recenti studi  sul trattamento del TEV con in NAO indicano la non inferiorità in termini di efficacia di queste molecole rispetto al trattamento standard con eparina/AVK; inoltre sembrano essere più sicuri, soprattutto per quanto riguarda il rischio di sanguinamenti maggiori. Attualmente possono quindi essere considerati come valida alternativa al trattamento standard del TEV. La prescrizione di tali farmaci può avvenire solo da parte di Specialisti con la compilazione di apposito piano terapeutico.

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