Tromboembolia venosa e D-Dimero

Gen 18, 2015 Cardiotool Questioni Pratiche, Questioni Pratiche - Trombosi Venosa Profonda 0

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Il D-dimero (DD) è un prodotto di degradazione della fibrina stabilizzata da legami crociati covalenti. La sua presenza in circolo è legata all’attivazione della coagulazione con formazione di fibrina, stabilizzazione della fibrina da parte del Fattore XIII (attivato dalla trombina) e successiva proteolisi da parte del sistema fibrinolitico. E’ rilevabile in basse concentrazioni nel sangue di soggetti sani, il che indica l’esistenza di un equilibrio fra formazione e lisi di fibrina anche in condizioni fisiologiche. La concentrazione del D-Dimero aumenta in tutte le situazioni, specifiche o aspecifiche, caratterizzate da fibrino-formazione e da fibrinolisi. Nel contesto della diagnosi di TVP, i valori soglia di concentrazione plasmatica autorizzati per l’uso clinico sono stati scelti per ottenere un elevato valore predittivo negativo: da ciò deriva che un valore normale di D-Dimero esclude con elevata probabilità la presenza di TVP, mentre un valore elevato non esclude, ma non conferma la presenza di TVP. Per questo motivo il test deve essere integrato in un algoritmo diagnostico che prevede la stima della probabilità pre-test (Wells score) e l’esame ecografico.

Nella valutazione dei valori del D-Dimero è importante ricordare che:

1. La concentrazione plasmatica di DD aumenta frequentemente con l’età: attualmente non è stato ancora raccomandato un set di valori di DD aggiustati per età autorizzato per l’uso clinico routinario, anche se studi recenti dimostrano che al di sopra dei 50 anni, nei soggetti con bassa probabilità pre-test, l’impiego di un cut-off di (età x 10 μg/L) è in grado di aumentare la specificità del test stesso.
2. La terapia anticoagulante, sia con eparina che con anticoagulanti orali, riduce i livelli di D-Dimero
3. La concentrazione plasmatica di D-Dimero può essere normale anche in presenza di un processo trombotico per: a) ipofibrinolisi, b) evento trombotico acuto risalente a oltre 7-14 giorni; c) utilizzazione di metodo di dosaggio poco sensibili; d) valori di cut-off errati

Esistono numerose condizioni fisiologiche e patologiche associate a livelli di D-Dimero aumentati:

1. Età avanzata
2. Periodo neonatale
3. Gravidanza fisiologica e patologica
4. Pazienti ospedalizzati
5. Dissezione aortica
6. Neoplasie
7. Infezioni (specie da Gram-negativi)
8. Traumi
9. Ustioni
10. Coagulazione intravascolare disseminata (CID)
11. Ictus
12. Cardiopatia ischemica
13. Aneurismi
14. Arteriopatia periferica
15. Scompenso cardiaco
16. Emorragie sub aracnoidee
17. Altre emorragie
18. Malattie epatiche
19. Malattie renali
20. Malattia infiammatoria intestinale
21. Lupus eritematoso sistemico, Artrite Reumatoide etc.
22. Terapia trombolitica

Per quanto concerne la trombosi venosa superficiale (TVS) il dosaggio del D-Dimero non risulta essere utile nell’iter diagnostico.

Per quanto riguarda invece il dosaggio del D- Dimero nel percorso diagnostico dell’ embolia polmonare (EP), questo viene consigliato dei pazienti con bassa probabilità pre-test (vedi algoritmo EP). Come per la TVP anche in caso di sospetta EP il test è dotato di elevato valore predittivo negativo, ovvero valori normali rendono la diagnosi di EP alquanto improbabile. Anche in questo caso il valore predittivo positivo è basso, quindi il  test non è utile per la conferma di EP. La sensibilità di tale test varia a seconda del metodo di dosaggio impiegato ( ELISA Microplate/Membrane, ELFA, LATEX Qualitative/ Quantitative/ Semiquantitative, Whole-blood assay) .La specificità del D-Dimero nelle EP sospette si riduce costantemente con l’età, fino a raggiungere quasi il 10% nei pazienti ottantenni; evidenze recenti suggericono di  usare cut-off corretti per l’età per migliorare la performance di tale test negli anziani.   Valori cut-off corretti per l’età , da applicare sopra i 50 anni: (Età  x 10 mg/L )

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