VKA: procedure chirurgiche e diagnostiche

Gen 22, 2015 Cardiotool Questioni Pratiche, Questioni Pratiche - Fibrillazione Atriale, Questioni pratiche - home, Questioni pratiche VKA 0

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Anche se non  vi sono posizioni esattamente identiche, c’è un sostanziale consenso sui provvedimenti da prendere in base alla stima del rischio emorragico e del rischio trombotico. Quanto sotto riportato fa riferimento alle linee guida 2010 della British Columbia http://www.guideline.gov/content.aspx?id=24512field

INR accettabile per la chirurgia

a) Un INR basale è raccomandato in tutti i casi e questo guiderà l’ ulteriore terapia.
b) Un INR <1.5 è generalmente accettabile tranne che per la neurochirurgia, la chirurgia oculare e le procedure che richiedono l’anestesia spinale o epidurale

Rischio di sanguinamento

a) In generale, il tipo di procedura determina il rischio di sanguinamento e per quanto tempo anticoagulante deve essere sospeso dopo l’intervento.

b) La sospensione del warfarin è essenziale per le seguenti procedure associate a un elevato rischio di sanguinamento:
i. Le procedure in cui si penetra nelle cavità anatomiche, ad esempio, torace aperto, chirurgia addominale o pelvica
ii. Procedure ago percutanee in siti non comprimibili, tra cui biopsie di organi
iii. Qualsiasi tipo di chirurgia prostatica
iv. Chirurgia in siti dove sanguinamento minore può causare una significativa morbidità (ad esempio, il sistema nervoso centrale [SNC] e procedure intraoculari)
v. chirurgia maggiore ,ortopedica, es artroplastica, protesi  dell’anca o del ginocchio

c). L’interruzione di warfarin non è di solito necessario per le seguenti procedure associate a un basso rischio di sanguinamento:
i. Procedure ago percutanea in siti facilmente comprimibili (ad esempio, accesso venoso periferico)
ii. Molte procedure sulla pelle
iii. Procedure dentali di routine (ad esempio, l’igiene, estrazioni semplici, restauri, endodonzia, protesi)
iv. Endoscopia senza biopsia

Rischio di trombosi e di necessità di peri-procedurale terapia bridging

a) Determinare il rischio di trombosi
i. Valutare il rischio di trombosi da condizioni pre-esistenti:
Condizioni  rischio minore
• modello più recente meccaniche protesi valvolari aortiche e le eventuali valvole biologiche
• La fibrillazione atriale senza ulteriori fattori di rischio per l’ictus
• Trombosi venosa profonda (TVP) / embolia polmonare (PE) che si verificano più di tre mesi fa
• stato di ipercoagulabilità senza recente episodio trombotico, trombosi ricorrente o storia di trombosi pericolosa per la vita
Condizioni di rischio maggiore
•  valvola mitrale meccanica e vecchio modello di protesi aortica (ad esempio, a sfera, Bjork-Shiley, Lillehei-Kaster)
• fibrillazione atriale più, o storia di ictus / attacco ischemico transitorio (TIA), o ≥2 ulteriori fattori di rischio per eventi cardioembolici recente (insufficienza cardiaca, ipertensione, età> 75 anni, diabete -)
• DVT / PE che si verificano entro negli ultimi tre mesi
• DVT / PE in pazienti con cancro attivo
• stato di ipercoagulabilità con recente episodio trombotico, trombosi ricorrente o storia di trombosi con pericolo di vita

4. Gestione basata sul rischio di trombosi

a. Basso rischio di trombosi (compreso il rischio associato a procedura)
i. Interrompere warfarin 5 giorni prima di un intervento chirurgico (ad esempio, dare ultima dose il giorno -6, per avere 5 giorni liberi da warfarin; giorno dell’intervento = giorno 0).
ii. Controllare INR il giorno prima procedura per assicurarsi che sia inferiore alla INR obiettivo (<1,5 per la maggior parte delle procedure). Se INR è superiore a INR obiettivo, discutere con il medico l’esecuzione della procedura.
iii. Riprendere warfarin a dosaggio pre-operatorio appena emostasi è assicurata (e solo dopo rimozione dei cateteri epidurali ).
iv. Ricontrollare INR entro una settimana dopo aver iniziato warfarin.
b. Alto rischio di trombosi (compreso il rischio associato a procedura)
i. Interrompere warfarin almeno 5 giorni prima dell’intervento (ad esempio, dare ultima dose giorno -6 per ottenere 5 giorni liberi da warfarin; giorno dell’intervento = giorno 0). Smettere 6 giorni prima se l’INR target è 3,0 (range 2,5-3,5) (vale a dire, dare l’ ultima dose il giorno  -7 per ottenere 6  giorni liberi da warfarin; giorno dell’intervento = giorno 0).
ii. Se indicato, inizialre dose terapeutica di eparina a basso peso molecolare (EBPM) il giorno -3.
iii. L’ ultima dose di EBPM non viene generalmente somministrata nelle 24 ore prima della procedura. La temporizzazione esatta dell’ultima dose LMWH dipenderà dal tipo e dose di LMWH e rischio di trombosi.
iv. Controllare INR il giorno prima procedura per assicurarsi che sia sotto l’INR l’obiettivo prestabilito (<1,5 per la maggior parte delle procedure). Se INR è superiore, discutere con il medico responabile la procedura.
v. In assenza di necessità specifiche, iniziare EBPM dose a terapeutica o profilattica 12 a 24 ore dopo l’intervento chirurgico / procedura in presenza di valida emostasi. Discutere dose ed i tempi di EBPM post-operatoria con chirurgo.
vi. Riprendere warfarin a dosaggio pre-operatorio appena l’emostasi è assicurata (e solo dopo rimozione dei cateteri epidurali)
vii. Continuare EBPM fino a quando l’INR è in range terapeutico per due giorni consecutivi.

Vista la frequenza del problema si ricorda che per quanto riguarda le procedure odontoiatriche si prende in considerazione la riduzione/sospensione VKA (e altri anticoagulanti) solo nel caso di apicectomia, chirurgia alveolare, interventi chirurgici impegnativi http://www.ucdmc.ucdavis.edu/anticoag/pdf/AnticoagDentalProcedure.pdf

Si ricorda anche che le indagini endoscopiche senza biopsia non richiedono sospensione VKA, ma che spesso non è prevedibile in anticipo se sarà necessaria una biopsia per cui l’interruzione di VKA viene quasi sempre effettuata

 

Sempre per la frequenza dell’intervento, si ricorda anche che per la cataratta non si richiede interruzione di VKA

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