Dislipidemie familiari. Come orientarsi

Feb 17, 2015 Gaetano D'Ambrosio Questioni Pratiche, Questioni Pratiche - Dislipidemie 0

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In presenza di valori (riconfermati) di colesterolo totale e colesterolo LDL elevati con livelli di colesterolo HDL e trigliceridi nella norma considerare l’ ipercolesterolemia familiare.
In caso di colesterolo HDL basso, trigliceridi e colesterolo totale elevati, ma solitamente non elevatissimi, con valori variabili nel tempo senza apparente cambiamento dello stile di vita considerare ipercolesterolemia familiare.
In caso di colesterolo totale e trigliceridi elevati, soprattutto in pazienti con xantomi tubero-eruttivi soprattutto ai gomiti, ginocchia e lato palmare di mani e polsi, pensare alla disbetalipoproteinemia familiare
Il caso d’isolata ipertrigliceridemia vedere l’apposito capitolo

Ipercolesterolemia famigliare
(da documento SIS-SIMG-ANMCO

L’ipercolesterolemia familiare (familial hypercholesterolaemia, FH) è una frequente causa genetica di malattia coronarica precoce (coronary heart disease, CHD), cioè infarto del miocardio e angina pectoris, a causa dell’esposizione per tutta la durata della vita a elevati livelli di colesterolo LDL (low-density lipoprotein). Se non trattati, gli uomini e le donne con FH eterozigote con livelli di colesterolo 310-580 mg/dL sviluppano CHD rispettivamente prima dei 55 e dei 60 anni, mentre gli omozigoti con livelli di colesterolo di 460-1160 mg/dL sviluppano CHD in età giovanile, e, se non vengono sottoposti a terapia, muoiono prima dei 20 anni. Tuttavia, una volta diagnosticati, gli eterozigoti possono essere efficacemente trattati con farmaci ipocolesterolemizzanti per attenuare lo sviluppo di aterosclerosi e prevenire la CHD. Infatti, se gli individui con FH eterozigote (generalmente indicata come FH) sono diagnosticati relativamente presto nella vita e sono efficacemente trattati con statine, il loro rischio di infarto miocardico si avvicina a quello della popolazione generale.

La prevalenza della forma eterozigote è stimata in un caso ogni 200-500 persone.

La diagnosi è possibile su in base ad elementi clinici (vedi tabella sottostante) nella maggior parte dei casi. In casi dubbi è necessario chiedere la consulenza dello specialista.

Si ricorda che, in base alle conoscenze attuali, il 10-40%, a seconda dei criteri di riferimento, dei soggetti con una diagnosi clinica non ha una mutazione causale rilevabile; in questi individui e pertanto possibile una diagnosi clinica di FH, ma non una diagnosi molecolare.

Nella tabella seguente sono riportati i criteri per la diagnosi del Dutch Lipid Clinic Network.

Tutti i soggetti con dislipidemia familiare d i loro familiari devono ricevere tutte le raccomandazioni di correzione dello stile di vita.

Si raccomandano i seguenti target di colesterolo LDL:

• Bambini < 3.5 mmol/L (< 135 mg/dL)
• Adulti < 2.5 mmol/L (< 100 mg/dL)
• Adulti con cardiopatia ischemica e/o diabete e/o elevata Lp(a) è/o danno d’organo < 1.8 mmol/L (< 70 mg/dL)

Se i target non sono raggiungibili a causa dei livelli iniziali molto elevati, l’obiettivo è la riduzione almeno del 50% rispetto ai valori basali.

La terapia con farmaci ipolipemizzanti deve essere iniziata immediatamente al momento della diagnosi negli adulti ed è fortemente considerata a 8-10 anni nei bambini, insieme a modifiche dello stile di vita.

Le priorità per la terapia dovrebbero essere:

• Per i bambini: 1. Statine, 2. Ezetimibe, 3. Resine sequestranti gli acidi biliari, 4. Terapia di combinazione
• Per gli adulti: 1. Statina ad alta efficacia alla massima dose, 2. Ezetimibe, 3. Resine sequestranti gli acidi biliari, 4. Fibrato (se trigliceridi elevati).

Le statine per i bambini di età inferiore a 14 anni dovrebbero essere solo quelle indicate come sicure in questa sottopopolazione (pravastatina, simvastatina, atorva statine, rosuvastatina).

In caso non si raggiungano gli obiettivi bisogna considerare l’invio al centro specialistico in grado di gestire LDL-aferesi negli omozigoti e negli eterozigoti con cardiopatia ischemica resistenti al trattamento e le nuove terapie. Il ricorso al centro specialistico è evidentemente possibile anche nel caso in cui il Medico di Medicina Generale si trovi in difficoltà a gestire le terapie sopra citate. La consulenza è consigliata sempre per i bambini.

Iperlipemia familiare combinata

E’ una forma non rara (prevalenza un caso ogni 100-200 persone), che spesso sfugge alla diagnosi, ma che comporta, se non individuata e trattata, un elevato rischio di malattia coronarica precoce

 

È caratterizzata da livelli elevati di LDL e/o trigliceridi.

Il fenotipo vari all’interno dei membri della famiglia e può variare nel tempo anche per il singolo individuo (variazioni di TG, LDL-C, apo-B).

Condivide moltissimi aspetti fenotipici con il diabete tipo 2 e con la sindrome metabolica.

Il fenotipo è determinato dalla interazione di molti geni con elementi ambientali.

La diagnosi viene frequentemente mancata nella pratica clinica: la combinazione di app B > 120 mg/dL + TG > 1.5 mmol/L (133 mg/dL) con una storia familiare di malattia cardiovascolare prematura può essere utilizzata per individuare i pazienti che con grande probabilità presentano la malattia.
Disbetalipoproteinemia

E’ una forma rara generalmente autonomica recessiva con penetranza variabile. Nelle donne è rara prima della menopausa. Si presenta spesso in associazione con diabete, ipotiroidismo, obesità.

Produce una sindrome clinica caratterizzata da aumento contemporaneo di colesterolo totale e trigliceridi.

I pazienti sviluppano xantomi tubero-eruttivi soprattutto ai gomiti, ginocchia e lato palmare di mani e piedi.

Il rischio di malattia coronarica è molto alto.

Un semplice test di screening è rappresentato dalla misurazione del rapporto apoB/trigliceridi totali: se è < 0.15 (g/L per app B e mmol/L per trigliceridi) la diagnosi di disbetalipoproteinemia familiare è molto probabile.

Generalmente la presenza di omozigosi per apo E2 è una valida conferma della diagnosi (l’esame è generalmente eseguito nelle cliniche specializzate).

 

 

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• combinata, familiare, ipercolesterolemia

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