Approccio terapeutico. Farmaci

Feb 17, 2015 Redazione Farmaci, Farmaci Dislipidemie, Questioni Pratiche, Questioni Pratiche - Dislipidemie 0

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Fibre

Le evidenze disponibili dimostrano che le fibre idro-solubili della crusca di avena, del beta-glucano e dello psyllium. I cibi arricchiti con queste fibre sono ben tollerat, efficaci e raccomandati per ridurre il colesterolo LDL a alla dose di 5-15 g/ die di fibra solubile.

Fitosteroli

Il consumo giornaliero di 2 g di fitosteroli con i pasti principali può ridurre il colesterolo LDL del 7-10% con effetto ridotto o nullo per colesterolo HDL e trigliceridi.

Attualmente non vi solo dati che documentino l’efficacia della terapia con fitosteroli nel prevenire le patologie cardiovascolari.

Soia

La soia ha un modesto effetto nel ridurre il colesterolo LDL. I cibi a base di soia possono essere utilizzati per sostituire cibi contenenti proteine di origine animale e ricchi di grassi saturi ma la riduzione di colesterolo LDL attesa è del 3-5%.

Statine

L’utilizzo e la rimborsabilità delle statine sono normate dalla Nota 13 che recepisce sostanzialmente le indicazioni delle linee guida europee .

Ezetimibe

L’ezetimibe agisce inibendo l’assorbimento intestinale del colesterolo. La sua efficacia in monoterapia é limitata, ma il farmaco é in grado di potenziare significativamente l’effetto ipocolesterolemizzante delle statine in associazione alle quali é abitualmente utilizzato. La nota 13 dell’AIFA] consente la rimborsabilità dell’ezetimibe in associazione alle statine “quando il trattamento di prima linea a dosaggio adeguato e per un congruo periodo di tempo si sia dimostrato insufficiente al raggiungimento della riduzione attesa del colesterolo LDL e/o della riduzione di almeno il 50% del colesterolo LDL o abbia indotto effetti collaterali.” e in monoterapia nei pazienti intolleranti alle statine.

Fibrati

I fibrati vengono rimborsati dal SSN in tre soli casi

1) Pazienti già in trattamento con statine (vedi sopra) che presentino in trattamento a) livelli di HDL colesterolo basso (<40mg nei M e 50 nelle F) b) e/o trigliceridi elevati (> 200mg/dl) In questi casi il farmaco di prima scelta è il fenofibrato per la maggiore sicurezza di uso nei pazienti in terapia con statine; la combinazione di statine e gemfibrozil è invece associata ad un aumentato rischio di miopatia

2) Disbetalipoproteinemia (per i trigliceridi elevati, solitamente insieme a statine)

3) Forme familiari con trigliceridi molto elevati: iperchilomicronemie e gravi ipertrigliceridemie

Omega3

Gli Omega 3-PUFA vengono rimborsati dal SSN in tre soli casi,

1) Iperlipemia familiare combinata già in terapia con statine nel caso permangono elevati i livelli di trigliceridi

2) Forme familiari con trigliceridi molto elevati: iperchilomicronemie e gravi ipertrigliceridemie

3) Pazienti con insufficienza renale moderata e grave con trigliceridi > 500 mg/dl

Resine sequestranti gli acidi biliari

Le resine vengono rimborsate dal SSN in due soli casi, entrambi nell’ambito delle dislipidemie familiari

1) Ipercolestorelemia familiare, nel caso le statine più ezetimide non siano sufficienti

2) Disbetalipoproteinemia, nel caso statine, più ezetimide (e fibrati) non siano sufficienti

Niacina

A causa dell’elevata incidenza di “flushing” è commercializzato insieme a laropiprant, che riduce questo inconveniente.
Da scheda tecnica: è indicato per il trattamento della dislipidemia, particolarmente in pazienti con dislipidemia combinata mista (caratterizzata da elevati livelli di colesterolo LDL e trigliceridi e bassi livelli di colesterolo HDL) e in pazienti con ipercolesterolemia primaria (eterozigote familiare e non-familiare). Il farmaco deve essere usato in associazione con gli inibitori della HMG-CoA reduttasi (statine) nei pazienti per i quali l’effetto ipocolesterolemizzante di questi farmaci in monoterapia è inadeguato. Può essere usato come monoterapia solo in pazienti nei quali gli inibitori della HMG-CoA reduttasi sono da considerarsi inappropriati o non tollerati.

Nuove terapie
Da Linee guida ESA 2014 su ipercolesterolemia familiare

Lomitapide e mipomersen sono stati recentemente approvati dalla Food and Drug Administration (FDA) come terapia aggiuntiva per ipercolesterolemia familiare omozigote in pazienti di età compresa tra ≥18 e ≥12 anni, rispettivamente; Lomitapide è anche approvata dall’Agenzia europea per i medicinali. Anche se in modo differente entrambi i farmaci influenzano la produzione e la secrezione delle lipoproteine ​​contenenti apoB aumentando la loro rimozione dalla circolazione. Questi nuovi agenti rappresentano un approccio promettente per il trattamento delle ipercolesterolemie.
Sono in studio avanzato anche terapie con anticorpi monoclonali targeting PCSK9. Nei pazienti HeFH, questa terapia ha ridotto i livelli plasmatici di colesterolo LDL fino al 65 % quando aggiunta all’usuale terapia ipolipemizzante. L’uso di questi farmaci in pazienti con mutazioni del recettore LDL o mutazioni PCSK9 possono rappresentare un utile complemento della terapia con statine

Aferesi

Nei rari pazienti con iperlipidemie gravi, soprattutto FH omozigote o grave forma eterozigote,è possibile prendere in considerazione considerazione la aferesi LDL . Con questo costosa, ma efficace tecnica , LDL e Lp ( a) vengono rimosse dal plasma durante circolazione extracorporea settimanale o ogni due settimane . Chiaramente questo è una procedura che viene eseguita solo in centri altamente specialistici

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