Statine. Intolleranza soggettiva e oggettiva

Feb 17, 2015 Redazione Farmaci, Farmaci Dislipidemie, Questioni Pratiche, Questioni Pratiche - Dislipidemie 2

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Intolleranza

L’utilizzo, solitamente a vita, di statine è una scelta importante, basata sull’attesa di un importante beneficio. La comparsa di intolleranza soggettiva (sintomi in assenza di alterazione degli esami ematochimici) od oggettiva (esami alterati) non implica sempre la necessità di rinunciare per sempre a questa categoria di farmaci. Le indicazioni delle linee guida ESC-EAS sono riportate di seguito.

Con quale frequenza misurare gli enzimi epatici (ALT)?

• prima di iniziare la terapia e 8 settimane dall’inizio e da ogni aumento di dosaggio
• successivamente ogni anno se i valori rimangono inferiori a tre volte il massimo della norma

Cosa fare in caso di aumento degli enzimi epatici?

• se le ALT sono inferiori a tre volte il limite superiore della norma continuare le terapia e ricontrollare dopo 4-6 settimane
• Se le ALT sono superiori a tre volte il limite superiore della norma,m interrompere la terapia o ridurre il dosaggio della statina e ricontrollare dopo 4-6 settimane. La terapia (con la stessa o con altra statina) può poi essere ripresa con cautela alla normalizzazione degli enzimi.

Con quale frequenza misurare il CPK?

• prima di iniziare la terapia: se il valore è maggiore di cinque volte la norma, non iniziare la terapia
• iniziata la terapia, non è necessario ripetere periodicamente il dosaggio ma farlo solo se compare mialgia; particolare attenzione per i soggetti a maggior rischio: anziani, con terapie interferenti, politerapia, malattia renale e/o epatica

Cosa fare in caso di aumento di CPK?

• se il valore supera 5 volte il limite superiore della norma, sospendere la terapia, controllare la funzionalità renale e monitorare CPK ogni due settimane; considerare eventuali altre cause di rialzo dell’enzima , se i valori rimangono costantemente elevati dopo la sospensione del farmaco, considerare cause secondarie di miopatia
• Se il valore è inferiore a 5 volte il limite superiore della norma non vi sono sintomi muscolari, continuare la terapia ed istruire il paziente a riferire immediatamente eventuali sintomi; in presenza di sintomi, monitorare CPK e sintomi regolarmente

Quando interrompere la terapia

Nel caso sia necessario interrompere la terapia, il documento di consenso intersocietario italiano, pubblicato nel 2016, indica i seguenti passi:

• dopo un periodo di sospensione prescrivere nuovamente una statina diversa a basso dosaggio (rechallenge)
• se i sintomi e l’aumento di CPK ricompaiono considerare:
  • associazione di ezetimibe con statina a più basso dosaggio
  • rosuvastatina a basso dosaggio (2.5-5 mg)
  • rosuvastatina (5-10 mg) o atorvastatina (10-20 mg) a giorni alterni od ogni 2 giorni
• se i sintomi muscolari ricorrono usare ezetimibe o fibrati (anche in associazione)
• se il paziente non é in grado di tollerare farmaci non statinici, considerare nutraceutici (monacolina K 5-10 mg) o sterili vegetali, anche in combinazione

Ricordiamo che l’associazione di ezetimibe a statine a basso dosaggio o l’uso di ezetimibe in monoterapia in soggetti del tutto intolleranti alle statine sono entrambi previsti dalla nota Aifa 13 che ne consente la rimborsabilità.

Inoltre, dal febbraio 2017 sono prescrivibili e rimborsabili gli inibitori della proteina PCSK9, una nuova classe di farmaci ad elevata potenza ipocolesterolemizzante utilizzabili anche nei soggetti con intolleranza documentata alle statine.

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