ACE inibitori, sartani e beta bloccanti: associazione pericolosa nello scompenso

Mar 14, 2015 Giuliana Maria Giambuzzi Farmaci, Farmaci Scompenso cardiaco, Novità dalla ricerca, Novità Homepage, Novità Ipertensione, Novità Scompenso cardiaco Commenti disabilitati su ACE inibitori, sartani e beta bloccanti: associazione pericolosa nello scompenso

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Diversi studi hanno analizzato l’effetto dell’associazione tra sartani e ACE inibitori . I due farmaci agiscono sul sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAS) detto anche “doppio blocco” intervenendo sulla funzionalità renale e sugli eventi cardiovascolari. In particolari popolazioni di pazienti, sono stati messi in luce i possibili effetti collaterali di questa associazione come il rischio di iperkaliemia, ipotensione sintomatica e peggioramento della funzionalità renale. Nonostante questi aspetti negativi, è stata comunque osservata una riduzione dell’ospedalizzazione nei pazienti trattati con la doppia inibizione del RAS, suggerendo un possibile beneficio in soggetti selezionati.

Una meta-analisi  di 33 studi clinici ha concluso che l’utilizzo di più medicinali che agiscono sul RAS non è più vantaggioso rispetto a un singolo medicinale agente sul RAS, in termini di riduzione della mortalità complessiva.

Lo studio Clinical impacts of additive use of olmesartan in hypertensive patients with chronic heart failure: the supplemental benefit of an angiotensin receptor blocker in hypertensive patients with stable heart failure using olmesartan (SUPPORT) trial   ha esaminato gli effetti dell’olmesartan, antagonista recettoriale dell’angiotensina, sulla mortalità e morbilità se aggiunto alla terapia base con ACE-inibitori, β-bloccanti o entrambi nei pazienti ipertesi affetti da scompenso cardiaco (SC) cronico.

E’ stato effettuato uno studio prospettico, randomizzato che ha coinvolto 1.147 pazienti ipertesi sintomatici per SC cronico, l’età media della popolazione osservata era di 66 anni e il 75% dei soggetti era di sesso maschile. La popolazione dello studio è stata randomizzata ad aggiunta di olmesartan (n = 578) alla terapia basale versus i controlli (n = 569), cioè i pazienti in terapia standard.

L’end-point primario era un composito di tutte le cause di morte, infarto miocardico acuto non fatale, ictus non-fatale, e di ospedalizzazione per peggioramento dell’IC. Durante un follow-up di 4,4 anni, l’end-point primario si è verificato in 192 pazienti pari al 33,2% dei pazienti nel gruppo che assumeva olmesartan e in 166 pazienti pari al 29,2% dei pazienti nel gruppo di controllo [hazard ratio (HR) 1,18; 95% intervallo di confidenza (IC), 0,96-1,46, p = 0,112], mentre la disfunzione renale si è sviluppata più frequentemente nel gruppo che assumeva olmesartan (16,8 vs. 10,7%, HR 1,64; IC 95% 1,19-2,26; p = 0,003). L’analisi per sottogruppi ha rivelato che l’aggiunta di olmesartan alla combinazione di ACE-inibitori e beta bloccanti è stato associato ad una maggiore incidenza dell’end-point primario (38,1 vs. 28,2%, HR 1,47; IC 95% 1,11-1,95; p = 0.006), per tutte le cause morte (19,4 vs. 13,5%, HR 1,50; IC 95% 1,01-2,23; p = 0.046), e disfunzione renale (21,1 vs. 12,5%, HR 1,85; IC 95% 1,24-2,76; p = 0,003).

In conclusione, l’uso aggiuntivo di olmesartan non migliora l’out-come clinico ma può peggiorare la funzionalità renale nei pazienti ipertesi e con SC cronico in trattamento. In particolare, la triplice combinazione olmesartan, ACE-inibitori e β-bloccanti è associata a un incremento del rischio di eventi avversi.

 Si ricorda che attualmente l’Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) autorizza solo l’utilizzo di candesartan o valsartan come terapia aggiuntiva agli Ace-inibitori nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica limitatamente ai soggetti intolleranti agli antagonisti mineralcorticoidi o in caso di inefficacia del trattamento di I scelta e solo sotto la supervisione di uno specialista. In questi casi è importante che il Medico di medicina generale collabori con il collega specialista al monitoraggio regolare e frequente della funzione renale, degli elettroliti e della pressione arteriosa.

Fonte:
Sakata Y, Shiba N, Takahashi J, Miyata S.et al. Clinical impacts of additive use of olmesartan in hypertensive patients with chronic heart failure: the supplemental benefit of an angiotensin receptor blocker in hypertensive patients with stable heart failure using olmesartan (SUPPORT) trial. Eur Heart J. 2015 Jan 30. pii: ehu504.

Per approfondimenti sulla terapia combinata con Ace-inibitori e sartani:

Ace-inibitori e sartani: può essere utile associarli nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare?

Scompenso cardiaco. Questioni pratiche

Christopher O. Phillips, Amir Kashani, Dennis K. Ko, Gary Francis, Harlan M. Krumholz. Adverse Effects of Combination Angiotensin II Receptor Blockers Plus Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors for Left Ventricular Dysfunction. Arch Intern Med. 2007;167(18):1930-1936.

The ONTARGET Investigators. Telmisartan, Ramipril, or Both in Patients at High Risk for Vascular Events. N Engl J Med 2008; 358:1547-1559.April 10, 2008. DOI: 10.1056/NEJMoa0801317.

Linda F. Fried, Nicholas Emanuele, Jane H. Zhang,  Mary Brophy,e al. Combined Angiotensin Inhibition for the Treatment of Diabetic Nephropathy. N Engl J Med 2013; 369:1892-1903. November 14, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1303154

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