Ipertensione mascherata: valori pressori più alti di quelli che misuriamo

Mar 22, 2015 Redazione Questioni Pratiche, Questioni Pratiche ipertensione Commenti disabilitati su Ipertensione mascherata: valori pressori più alti di quelli che misuriamo

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In molti pazienti la pressione che misuriamo in ambulatorio è più altra di quella che si può riscontrare in altri contesti o in altri momenti della giornata. Al contrario, in altri soggetti i valori pressori che si producono in vari momenti del giorno e della notte possono essere significativamente più elevati di quelli che misuriamo in ambulatorio.

Nel primo caso rischiamo di sovratrattare il paziente. Nel secondo, invece, rischiamo di sottovalutare lo stato ipertensivo esponendo il paziente a rischi che potrebbero essere efficacemente controllati.

Si parla di ipertensione mascherata (MH) quando i valori pressori misurati in ambulatorio sono normali mentre il paziente presenta valori pressori elevati in altri contesti ed in altri momenti della giornata. Questo fenomeno può interessare il 15% dei soggetti ipertesi. Chi ne soffre presenta un profilo di rischio ben più elevato dei soggetti normotesi e paragonabile a quello dei pazienti con ipertensione sostenuta.

L’ipertensione mascherata non controllata (masked uncontrolled hypertension: MUCH) è un fenomeno simile alla MH che si presenta nei pazienti ipertesi trattati. In alcuni pazienti, infatti, il trattamento farmacologico induce una normalizzazione dei valori pressori misurati in ambulatorio ma non è altrettanto efficace in altri contesti ed in altri momenti della giornata. Si tratta, quindi, di pazienti ipertesi apparentemente ben controllati nei quali, però, il monitoraggio domiciliare (HBPM) o l’Holter pressorio (ABPM) rivelano valori pressori significativamente elevati.

Ignorare l’esistenza di questi fenomeni può portare a sottovalutare lo stato ipertensivo del paziente con importanti conseguenze sulla sua prognosi.

Ricordiamo che i valori limite da utilizzare per definire un paziente come iperteso o normoteso variano in funzione della metodica utilizzata

Ipertensione mascherata: quando va sospettata?

Quando troviamo una pressione arteriosa normale in soggetti con sintomi suggestivi per ipertensione arteriosa: cefalea, vertigini, crisi ipertensive, segni elettrocardiografici o ecocardiografici di ipertrofia ventricolare sinistra e più fattori di rischio per malattie cardiovascolari.

In quali categorie di pazienti?

Quando troviamo una pressione arteriosa normale nelle seguenti categorie di soggetti:

• anziani; la popolazione anziana, già di base presenta un’elevata variabilità pressoria;
• soggetti sottoposti ad un elevato stress lavorativo che, quando vanno dal medico, si possono sentire più rilassati;
• fumatori e forti consumatori di alcool;
• obesi con una vita sedentaria: gli sforzi che derivano dalle comuni attività possono provocare IA, che non viene rilevata dal medico soprattutto nei casi di PA normale-alta perché dal medico la PA viene misurata a riposo;
• soggetti con sindrome metabolica, diabete mellito, malattia renale cronica, insonnia o OSAS: queste ultime situazioni possono predisporre ad un’ipertensione mascherata, in gran parte a causa di ipertensione notturna.

In questi pazienti è necessaria un ABPM per una corretta valutazione dei valori di PA sia notturna che diurna.

Si raccomanda l’esecuzione dell’ABPM prima di iniziare la terapia antipertensiva.

Rischio cardiovascolare e danno d’organo

In un recente studio si è visto che c’è un rischio cardiovascolare (CV) è aumentato sia nei pazienti con MUCH rispetto a quelli con MH naive sia nei pazienti normotesi dopo trattamento rispetto a quelli normotesi di base, probabilmente perché alcuni pazienti con ipertensione sostenuta vengono convertiti a MH e alcuni pazienti con MH diventano normotesi.

Questo dimostra che il trattamento dell’ipertensione riduce ma non elimina il rischio CV nei soggetti ipertesi: il danno d’organo, se l’ipertensione dura da tempo, è irreversibile.

È evidente che l’alta prevalenza di MUCH è da imputare molto spesso ad un sotto-trattamento.

Obiettivi del trattamento

È importante riuscire a controllare la pressione notturna e quella durante il sonno, responsabile della maggior parte delle MUCH e del conseguente danno d’organo: questo aspetto rappresenta un altro punto a favore dell’utilizzo dell’ABPM per verificare l’efficacia delle terapie che prescriviamo.

Questioni aperte

Come medici di medicina generale è importante sapere che nei pazienti con MH è fondamentale iniziare immediatamente la terapia antipertensiva, ma vi sono alcune questioni che rimangono irrisolte:

1. poichè le PA misurata in ambulatorio è ben definita nell’ambito delle linee guida, nei pazienti con MH esiste un limite ad un’ulteriore riduzione della BP office per ridurre il rischio CV?
2. il beneficio del trattamento attivo sulla riduzione del danno d’organo e degli eventi CV sarà simile nei pazienti con MH e in quelli con ipertensione sostenuta?

 Per rispondere a queste domande sono necessari ulteriori studi, per ora accontentiamoci di  effettuare una corretta diagnosi di MH, di trattare tempestivamente questi pazienti e di verificare periodicamente di aver raggiunto valori di PA accettabili utilizzando più frequentemente l’ABPM.

Stanley S. Franklin, Eoin O’Brien, Lutgarde Thijs, Kei Asayama, Jan A. Staessen. Masked Hypertension A Phenomenon of Measurement. Hypertension. 2015;65:16-20.

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