Farmaci per la terapia dell’ipertensione arteriosa

Mag 18, 2015 Redazione Farmaci, Farmaci Ipertensione 0

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“Le linee guida analizzando numerosi trials randomizzati che hanno confrontato tra loro le diverse classi farmacologiche, hanno concluso che i principali benefici dati dalla terapia dipendevano dalla riduzione dei valori pressori indipendentemente dal tipo di farmaco utilizzato.”

Le Linee Guida ESH 2013 nella scelta terapeutica includono 5 classi di farmaci:

1. Ace-inibitori
2. Antagonisti recettoriali dell’ angiotensina (saratani)
3. Beta-bloccanti (indicati soprattutto nei soggetti con cardiopatia ischemica, tachicardia o disfunzione ventricolare sinistra)
4. Calcio-antagonisti
5. Diuretici

Altri farmaci:

Gli alfa-bloccanti non sono farmaci di prima scelta nell’ Ipertensione Essenziale.

Indicazioni:

• ipertrofia prostatica benigna,
• iperaldosteronismo,
• inefficacia di altri farmaci.

Antialdosteronici indicazioni:

• terapia additiva nell’Ipertensionione Arteriosa di difficile controllo,
• Ipertensione Secondaria ad iperaldosteronismo primario.

La scelta nell’ambito delle diverse classi di farmaci può essere fatta tenendo conto di eventuali particolari condizioni cliniche (LG ESH 2013).

 

Classi di farmaci	Esempi	Dose (Somm./die)	Altre indicazioni	Controindicazioni relative	Controindicazioni assolute
Diuretici Tiazidici	Idroclorotiazide Clortalidone	6,25-50 mg (1-2)25-50 mg (1)		Diabete, dislipidemia, iperuricemia, ipokaliemia, ipercalcemia.	Gotta
Diuretici dell’ ansa	Furosemide Acido etacrinico	40-80 mg (2-3) 50-100 mg (2-3)	Insuff. Cardiaca congestizia dovuta a disfunzione sistolica, insuff. renale	Diabete, dislipidemia, iperuricemia, ipokaliemia, ipercalcemia.	Gotta
Antagonisti dell’ aldosterone	Spironolattone Eplerenone	25-100 mg (1-2) 50-100 mg (1-2)	Insuff. Cardiaca congestizia dovuta a disfunzione sistolica, aldosteronismo primario		Insuff. Renale acuta o severa (eGRF< 30 ml/mim), iperkaliemia
Diuretici risparmiatori di potassio	Amiloride Triamterene	5-10 mg (1-2) 50-100 mg (1-2)		Insuff. Renale, iperkaliemia
Beta- bloccanti Cardioselettivi	Atenololo Metoprololo Nebivololo	25-100 mg (1) 25- 100 mg (1-2) 5 mg (1)	Angina, insuff.cardiaca congestizia dovuta a disfunzione sistolica, post ostruttiva. Scompenso cardiaco.	BPCO (tranne beta-bloccanti con effetto vasodilatatore es. nebivololo), sindrome metabolica, ridotta tolleranza al glucosio, atleti e pazienti fisicamente attivi.	Asma bronchiale, blocco cardiaco di 2° o 3° grado, sindrome del nodo del seno
Non- selettivi	Propanololo Propanololo LA	40-160 mg (2) 60- 180 mg (1)	IMA, tachicardia sinusale,tachiaritmie ventricolari.
Combinati alfa/beta	Labetalolo Carvedilolo	200-800 mg (2) 12,5-50 mg (2)	Post-IM, insufficienza cardiaca congestizia
Alfa- antagonisti Selettivi Non-selettivi	Prazosina Doxazosina Terazosina Fenossibenzamina	2-20 mg (2-3) 1-16 mg (1) 1-10 mg (1-2) 20-120 mg (2-3)	Ipertrofia prostatica benigna Feocromocitoma
Simpaticolitici ad azione centrale	Clonidina Clonidina cerotto Metildopa Reserpina Guanfacina	0,1- 0,6 mg (2) 0,1- 0,3 mg (1/sett) 250-1000 mg (2) 0,05- 0,25 mg(1) 0,5-2 mg (1)
ACE-inibitori	Captopril Lisinopril Ramipril Zofenopril	25-200 mg (2) 10-40 mg (1) 2,5-20 mg (1-2) 30-60 mg (1)	Post-IMA, sindromi coronariche acute, insufficienza cardiaca congestizia con bassi valori di frazione di eiezione, nefropatiaPost-IMA	Donne in età fertile (possibile gravidanza)	Gravidanza,edema angioneurotico, Iperpotassiemia,Stenosi bilaterale dell’ arteria renale
Antagonisti dell’ Angiotensina II	Losartan Valsartan Candesartan	25-100 mg (1-2) 80-320 mg (1) 2-32 mg (1-2)	Insufficienza cardiaca congestizia, nefropatia diabetica, tosse da ACE-inibitori	Donne in età fertile (possibile gravidanza)	Gravidanza, Iperpotassiemia, Stenosi bilaterale dell’ arteria renale, insufficienza renale
Inibitori della renina	Aliskiren	150-300 mg (1)	Nefropatia diabetica		Gravidanza
Calcio-antagonisti Diidropiridinici Non-diidropiridinici	Nifedipina (a lunga durata) Verapamil (a lunga durata) Diltiazem (a lunga durata)	30-60 mg (1) 120-360 mg (1-2) 180-420 (1)	AnginaPost-IMA, tachicardia sopraventricolare, angina		Blocco A-V di grado II o III, blocco trifascicolare, grave disfunzione del ventricolo sinistro, Scompenso cardiaco
Vasodilatatori diretti	IdralazinaMinoxidil	25-100 mg (2) 2,5-80 mg (1-2)			Coronaropatia arteriosa grave

 

E se i valori pressori non sono ancora ben controllati?

Scegli la politerapia

E’ possibile utilizzare tre classi di farmaci:

1. sartani o ace-inibitori,
2. calcio-antagonisti diidropiridinici,
3. diuretici: in caso di insufficienza renale cronica (GRF < 30-40 ml/min) è preferibile utilizzare i diuretici dell’ansa ( 2 somministrazione giornaliere) rispetto ai tiazidici o simil-tiazidici, monitorando la funzione renale e gli elettroliti plasmatici.

In caso di mancato raggiungimento del target pressorio:

1. sartani o ace-inibitori,
2. calcio-antagonisti diidropiridinici,
3. diuretici,
4. beta-bloccante o alfa-bloccante o anti‐aldosteronici o farmaci ad azione centrale.

Combinazioni di farmaci antipertensivi

 

Combinazioni utili	Potenziali benefici
ACE-inibitore (o Sartano) + Ca-antagonista	Utile nel DM o dislipidemie
Beta-bloccante + Ca-antagonista diidropiridinico	Utile nella malattia coronarica
Beta-bloccante + ACE-inibitore (o Sartano)	Utile nello scompenso cardiacoUtile nel post-IMA
Bassa dose di Diuretico Tiazidico + Beta-bloccante	Evidenza di riduzione della mortalità e benefici cardiovascolariMA Può ridurre la tolleranza al glucosio e aumentare i livelli di glucosio nel pazienti diabetici; non raccomandato in soggetti con intolleranza glucidica, sindrome metabolica o DM
Bassa dose di Diuretico Tiazidico + ACE-inibitore (o Sartano)	Utile nello scompenso cardiacoUtile in prevenzione secondaria dell’ ICTUSLa ritenzione di potassio causata dell’ ACE-inibitore (o Sartano) è bilanciata dall’ escrezione del potassio causata del diuretico tiazidicoMA L’ assunzione di FANS e ACE- inibitore (o Sartano) e diuretico aumenta il rischio di insufficienza renale

Attenzione: combinazioni da evitare o da usare con cautela

Combinazioni da evitare o da usare con cautela	Potenziali rischi
Beta-bloccante + verapamil o diltiazem	Rischio di bradicardia severa e arresto cardiaco
ACE- inibitore o Sartano + Diuretico risparmiatore di potassio	Rischio di ipepotassiemia
ACE-inibitore  + Sartano	Può danneggiare la funzione renale, possibile utilizzo nella nefropatia diabetica o nel DM con proteinuria sotto stretto controllo specialistico

 

In caso di ipertensione di difficile controllo è opportuno inviare il paziente ad un centro specialistico di riferimento per valutare una forma secondaria di ipertensione e, nel caso di “vera resistenza”, per prendere in considerazione eventuali opzioni non farmacologiche come la denervazione renale con ablazione mediante radiofrequenza o la stimolazione dei barorecettori carotidei.

 Beta Bloccanti in pazienti con ASMA e BPCO

• I β-bloccanti sono farmaci importanti per il trattamento di talune gravi patologie cardiovascolari. Essi hanno indicazione anche nel paziente iperteso, specialmente se questa associa una condizione di scompenso cardiaco o di cardiopatia ischemica. A differenza di quanto ritenuto in passato, tali farmaci possono oggi essere utilizzata, se necessario, nei pazienti con asma e BPCO, anche se anziani.
• I β-bloccanti possono certamente aumentare la reattività bronchiale e indurre broncospasmo, facendo emergere un primo episodio di asma bronchiale o peggiorando una condizione già nota. Tale rischio esiste anche per i topici, come i colliri. Tuttavia non somministrare questi farmaci, quando indicato, può esporre i pazienti al rischio di morte.
• Si dovrà dare la preferenza ai β-bloccanti cardioselettivi:
  • bisoprololo,
  • nebivololo,
  • metoprololo,
  • carvedilolo
• Si consiglia di iniziare la terapia con dosi basse evitando di raggiungere i dosaggi più elevati. In alternativa all’uso di un betabloccante selettivo e se neanche esso viene tollerato, si può ricorrere all’uso di calcio-antagonisti non diidropiridinici.

Scompenso Cardiaco: Cosa fare nel caso in cui nonostante un trattamento farmacologico ottimale per lo scompenso permangano valori pressori elevati

La gestione di questi pazienti non trova significative evidenze in letteratura in quanto la maggior parte dei trials sui farmaci ipotensivi sono stato condotti escludendo i pazienti con scompenso cardiaco.

Secondo le più recenti linee guida, sono possibili le seguenti opzioni:

• utilizzo precoce dei diuretici,
• aggiunta di un calcio-antagonista diidropiridinico (amlodipina o felodipina) iniziando con bassi dosaggi.

N.B.
I calcio antagonisti con maggiore azione inotropa negativa (i non-diidropiridinici: diltiazem e verapamil) devono essere evitati nel paziente iperteso con scompenso cardiaco ma sono ritenuti generalmente sicuri nei paziente con frazione di eiezione preservata.

Coronaropatia: quali farmaci?

Nei pazienti con cardiopatia ischemica tutti farmaci ipotensivi possono essere utilizzati.

• Nei pazienti con IMA recente maggiori benefici sono da attendersi da:
  • beta-bloccanti,
  • ace-inibitori,
  • sartani.
• Nei pazienti anginosi sono da preferirsi:
  • beta-bloccanti
  • calcio antagonisti

  Interventi chirurgici e terapia antipertensiva

1. L’improvvisa sospensione della clonidina o dei beta-bloccanti deve essere evitata per il possibile effetto rebound sulla pressione arteriosa o sulla frequenza cardiaca. La somministrazione di entrambi i farmaci può essere continuata nel corso della procedura chirurgica e, quando i pazienti non sono in grado di assumerli per os, i beta-bloccanti possono essere somministrati per via parenterale e la clonidica per via transdermica.
2. I diuretici dovrebbero essere evitati il giorno dell’intervento a causa di possibili interazioni avverse con la deplezione di fluidi dovuta all’intervento.
3. Gli effetti di ACE inibitori e Sartani possono, anch’essi, essere potenziati dalla deplezione di fluidi ed è stato suggerito che i bloccanti del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone siano sospesi nel giorno dell’intervento e rimessi in terapia dopo che sia avvenuto il reintegro dei liquidi.

 Quando somministrare la terapia antipertensiva e quante somministrazioni fare?

• Il farmaco va assunto sempre alla stessa ora per rispettare la copertura delle 24 ore.
• Gli alfa-bloccanti è consigliabile assumerli la sera per evitare l’ ipotensione ortostatica, più frequente al tempo di picco del farmaco (ovviamente ciò non è valido se il paziente si alza regolarmente di notte).
• I diuretici, in particolare i tiazidici che richiedono un’ unica somministrazione vanno assunti preferibilmente al mattino per evitare che il paziente si debba alzare di notte per urinare.
• La somministrazione serale dei i farmaci che agiscono sul sistema renina-angiotensina può evitare il rialzo pressorio mattutino.

 Somministrazione serale del farmaco antipertensivo può migliorare il controllo pressorio

In molti casi per abbassare la pressione arteriosa non occorre aumentare la dose o il numero di farmaci antipertensivi, ma è sufficiente assumerle al momento giusto, cioè la sera prima di andare a dormire. In questo modo è possibile tenere sotto controllo i valori pressori ed in particolare è possibile ridurre notevolmente il rischio di infarto e ictus.

Le variazioni quotidiane della pressione arteriosa seguono un ritmo circadiano, generalmente si verifica un calo pressorio durante il riposo notturno e un picco prima del risveglio. In base a queste considerazioni, è ragionevole pensare che il farmaco assunto a colazione cominci a perdere effetto proprio nelle prime ore del mattino seguente, quando la pressione è fisiologicamente più alta e maggiore è infatti anche il rischio di infarti.

Se questo vale per tutti, è tanto più vero per i pazienti “non dippers”, quelli cioè nei quali non si assiste al calo fisiologico della pressione durante la notte. A questa categoria di pazienti appartengono di solito i diabetici o i malati con nefropatia cronica, ma il fenomeno può insorgere con il tempo anche in chi soffre solo di ipertensione arteriosa essenziale.

Esistono persone in cui i valori aumentano durante il sonno più che nel periodo diurno, quando possono addirittura sembrare normali, questa ipertensione nascosta non è meno pericolosa: uno studio, pubblicato su Lancet e condotto in sei diversi Paesi su quasi 7.500 persone per poco meno di dieci anni, ha dimostrato che le più importanti conseguenze in termini di mortalità si hanno proprio in relazione ai valori registrati durante la notte.

Talvolta il loro rischio cardiovascolare può essere superiore a quello di un iperteso i cui valori scendono normalmente durante il sonno. È l’andamento dei valori pressori durante il giorno e soprattutto durante la notte, quando l’organismo è meno pronto a difendersi, a determinare i possibili danni ai diversi organi. Per questo le ultime Linee Guida raccomandano l’ esecuzione dell’ ABPM in caso di sospetta ipertensione arteriosa.

• Il semplice provvedimento di prendere i medicinali la sera invece che la mattina può evitare l’aumento di dosi (e di eventuali effetti collaterali) o l’aggiunta di un secondo o un terzo medicinale quando la cura non si mostra sufficiente per controllare la pressione. L’effetto positivo della somministrazione serale della terapia anti-ipertensiva non è uguale per tutti i medicinali: il vantaggio più eclatante si ottiene con i farmaci ACE inibitori e Sartani; è meno evidente con i Calcio-antagonisti, mentre sembra proprio mancare con betabloccanti e diuretici. Questi ultimi, infatti, presi la sera, costringerebbero ad alzarsi durante la notte per andare in bagno, vanificando l’effetto del riposo.

Lo studio

Da uno studio spagnolo condotto su un campione di 660 pazienti con IRC pubblicato nel 2011 sul Journal of the American Society of Nephrology è emerso che a parità di condizioni iniziali, quelli a cui è stato raccomandato di prendere almeno una delle pillole prescritte la sera invece che alla mattina hanno avuto nei cinque anni successivi un numero di eventi cardiovascolari gravi inferiore di quasi il 70% rispetto agli altri.

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