Nuovi farmaci. Gli inibitori della renina. Aliskiren

Mag 18, 2015 Redazione Farmaci, Farmaci Ipertensione Commenti disabilitati su Nuovi farmaci. Gli inibitori della renina. Aliskiren

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Aliskiren è il primo inibitore diretto della renina a essere stato utilizzato per la cura dell’Ipertensione Arteriosa.

Il farmaco ha un meccanismo d’azione innovativo, con modulazione del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone a livello del punto di attivazione, tappa iniziale e limitante, inibendo la conversione dell’angiotensinogeno in angiotensina I da parte della renina, con conseguente riduzione della produzione di angiotensina II, a cui sono attribuiti i danni più rilevanti dell’attivazione del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone. Inoltre Aliskiren determina una riduzione dei livelli di Angiotensina I e attività reninica plasmatica (PRA), azioni distintive rispetto ad ACE inibitori e sartani. Gli studi evidenziano anche una riduzione intorno al 20% dell’aldosterone, cosa che potrebbe contribuire all’efficacia clinica ed esprimere un ulteriore livello di controllo del Sistema RAA rispetto agli altri farmaci agenti sul sistema.

Una meta-analisi ha preso in considerazione sei studi della durata di almeno 8 settimane, condotti in doppio cieco con Aliskiren contro placebo e sartani (Valsartan o Irbesartan) contro placebo, su un ampio campione (circa 8.000 pazienti), omogeneo per sesso, età e rischio cardiovascolare: al dosaggio di 300 mg al giorno l’effetto di Aliskiren sulla riduzione della pressione sistolica e diastolica medie è comparabile, ma non nettamente superiore, rispetto ai Sartani. Sotto il profilo della sicurezza Aliskiren è risultato generalmente ben tollerato e privo di gravi effetti collaterali in modo comparabile ai sartani. È ben tollerato, senza aggiustamenti della dose, anche in pazienti con compromissione della funzione epatica o renale.

Uno studio ha considerato l’associazione Aliskiren/Valsartan mettendone in luce la superiorità nel controllo pressorio rispetto alla mono-terapia con un lievissimo incremento della percentuale degli effetti collaterali.

Un altro ancora ha riscontrato che nel 4% dei pazienti trattati con terapia associativa Aliskiren/Valsartan, i livelli plasmatici di potassio erano superiori a 5.5 mmol/l. Pertanto, i pazienti che assumono Aliskiren e un sartano dovrebbero sottoporsi a monitoraggio dei livelli plasmatici di potassio.

Un altro studio, condotto su pazienti diabetici ipertesi, ha invece preso in esame l’associazione Aliskiren/Ramipril riscontrando nuovamente la superiorità sulla monoterapia. Lo studio di Andersen, eseguito in doppio cieco per la durata di sei mesi, confronta Aliskiren e Ramipril in monoterapia e in associazione con Idroclorotiazide (HCT) su un campione di 842 pazienti ipertesi. Ne emerge che Aliskiren in monoterapia è comparabile sotto il profilo della tolleranza e superiore in termini di riduzione della pressione arteriosa rispetto al Ramipril. L’associazione con il diuretico aumenta l’efficacia di entrambi i farmaci mantenendo la superiorità di Aliskiren.

1. Nella nefropatia diabetica Aliskiren ha dimostrato una riduzione della proteinuria del 20% verso placebo. Aliskiren sembra avere degli effetti nefroprotettivi aggiuntivi nei pazienti con nefropatia diabetica che sono indipendenti dal suo effetto di sulla riduzione della Pressione Arteriosa.
2. Nei pazienti con scompenso cardiaco, già in trattamento ottimizzato, Aliskiren al dosaggio di 150 mg fornisce effetti positivi in termini di marker neuro umorali (riduzione del Pro-BNP) e si è dimostrato perfettamente tollerabile.

Il farmaco è stato recentemente approvato da AIFA con piano di monitoraggio biennale online per il trattamento del paziente iperteso non a target (PA >130-80 mmHg), in presenza di fattori di rischio cardiovascolari e renali (Sindrome Coronarica Acuta, Diabete Mellito, Ipertrofia Ventricolare Sinistra, ridotto filtrato renale, microalbuminuria e proteinuria franca, pregresso stroke o TIA). La farmacovigilanza, secondo il piano di monitoraggio dell’AIFA, deve focalizzarsi specialmente su alcuni effetti avversi di Aliskiren, che sono conosciuti anche in altri farmaci che agiscono sull’asse renina-angiotensina, come l’angioedema, i disturbi muscolari e l’anemia, anche se finora nel corso degli studi clinici sono stati riportati solo pochi casi con Aliskiren. Mancano studi long-term che ne chiariscano gli effetti sulla sopravvivenza in pazienti con patologie cardiovascolari e renali.

Recentemente si sono resi disponibili i dati di vari registri (Italia, Canada, Belgio, Germania, Irlanda) di monitoraggio del farmaco nel paziente real life. Ad oggi sono disponibili i dati relativi a circa 28.000 pazienti, oltre 11.000 dei quali trattati in Italia(31). In maniera trasversale nei vari paesi, il farmaco ha permesso di ridurre la PA di circa 20 (sistolica) e 10 (diastolica) mmHg, portando a target un numero elevato di pazienti rispetto agli schemi terapeutici usuali e riducendo nettamente il loro rischio cardiovascolare stimato. Altro dato interessante è la progressiva riduzione fino al 35-40%.dei farmaci dati al basale e l’ottima tollerabilità e sicurezza (segnalati solo 38 effetti avversi non gravi, 0,39 % della casistica, e due considerati gravi).

Interruzione della terapia

• In alcuni pazienti in cui la terapia si accompagna ad un effettivo controllo dei valori pressori per un lungo periodo, è possibile ridurre numero e posologia dei farmaci utilizzati.
• Questo potrebbe essere il caso in cui il controllo pressorio è ottenuto anche con modifiche dello stile di vita come la perdita di peso, l’esercizio fisico e una dieta povera di grassi e sale, che rimuovono tutti i fattori ambientali che influenzano i valori pressori.
• La riduzione dei farmaci antiipertensivi deve essere operata in modo graduale ed il paziente deve eseguire controlli frequenti per il rischio di ricomparsa dell’ipertensione.

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• Aliskiren, idroclorotiazide, Irbesartan, ramipril, renina, sartani, valsartan

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