Berardo, un caso clinico di lombalgia acuta in paziente diabetico

Giu 14, 2015 Gaetano D'Ambrosio Casi clinici, Casi clinici diabete, Prevenzione primaria CC, Prevenzione Secondaria CC 2

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Berardo, 63 anni, impiegato delle poste, viene in ambulatorio per cercare sollievo a una lombalgia acuta “scoppiata” improvvisamente nell’eseguire un piccolo sforzo.

Essendo presente in ambulatorio anche un giovane medico in formazione, ne approfittiamo per riguardare la cartella del paziente.

 

I problemi attivi sono:
• ipertrofia prostatica benigna (2005)
• steatosi epatica (2008)
• diverticolosi del colon (2008)
• blocco di branca sinistra (2013)
• ipercolesterolemia (2007)
• ipertrigliceridemia (2007)
• diabete mellito tipo 2 (1994)
• sospetta BPCO (fumatore sintomatico, non ha mai voluto sottoporsi a spirometria)
• familiarità per carcinoma del colon (padre deceduto a 55 anni)

Assume abitualmente:
• Simvastatina 20 mg/die
• metformina 1 g dopo colazione e cena
• insulina lantus 16 unità alla sera
• silodisina 8 mg/sera

Gli ultimi esami di laboratorio, eseguiti 2 mesi fa, riportano:
• glicemia a digiuno 110 mg/dl
• emoglobina glicata 7,3%
• creatininemia 0,70 mg/dl
• GRF (MDRD): 113 ml/min
• colesterolo totale 240 mg/dl
• colesterolo HDL 45 mg/dl
• trigliceridi 190 mg/dl

L’ultimo valore di pressione arteriosa é 120/80 mmHg.

Il giovane collega ci chiede come mai, pur essendo diabetico, il paziente non é in trattamento con ASA a basso dosaggio.

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L’ASA a scopo antiaggregante é sicuramente giustificato in prevenzione secondaria. Nei pazienti che non presentano segni di vasculopatia arteriosclerotica l’indicazione non é così chiara perché le linee guida non sono concordi. La difficoltà sta nel bilanciare il beneficio derivante dalla riduzione degli eventi cardiovascolari con lo svantaggio di un aumentato rischio emorragico.

Un recente documento di consenso intersocietario italiano  suggerisce l’uso dell’ASA in prevenzione primaria (risposta A) trattando i pazienti che presentano un rischio di eventi cardiovascolari ≥ 2 per cento soggetti-anno ovvero ≥ 20% a 10 anni, purché non vi siano condizioni che fanno presumere un rischio emorragico elevato.  La risposta più corretta, quindi, nel nostro caso é la risposta D. Tra l’altro il nostro paziente é a rischio aumentato di neoplasia del colon e vi sono evidenze che il trattamento protratto con ASA possa agire positivamente anche sul rischio oncologico. La dose di ASA non dovrebbe superare i 100 mg/die “considerato l’impatto significativo che anche piccoli incrementi di dose sembrano avere sulle complicazioni emorragiche gastroenteriche”.

Il concetto che il diabete determini di per sé un profilo di rischio paragonabile a quello di un evento cardiovascolare (risposta C) é molto diffuso ma non da tutti condiviso. Il documento intersocietario propone di considerare il diabete mellito come una importante componente del profilo di rischio del paziente.  La risposta più corretta, quindi, nel nostro caso é la risposta D La risposta più corretta, quindi, nel nostro caso é la risposta D. Vi é un prevalente consenso generale sul fatto che l’ASA sia meno efficace nei pazienti con diabete (risposta B) ma ciò non é sufficiente a considerare la terapia antiaggregante non indicata quando é presente un profilo di rischio cardiovascolare elevato.

Dopo una bella e proficua discussione con il giovane collega sull’utilizzo dell’ASA in prevenzione primaria non possiamo non considerare che in questo paziente dovremmo rivedere anche il trattamento ipocolesterolemizzante. Applicando la formula di Friedewald, infatti, possiamo stimare un livello di LDL pari a 157 mg/dl, decisamente non a target!

Infine facciamo notare al collega che, in Medicina Generale, ogni occasione é utile per migliorare la qualità delle cure e per aggiornare/completare le proprie conoscenze. Benedetto mal di schiena!

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• acido acetilsalicilico, ASA, cardioaspirin, diabete, lombalgia

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