Gestione del tromboembolismo (TEV) acuto in gravidanza

Giu 26, 2015 Redazione Farmaci, Farmaci TVP-EP, Questioni Pratiche, Questioni pratiche - home, Questioni Pratiche - Trombosi Venosa Profonda 1

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In caso di sospetto clinico di TVP e /o EP le linee guida raccomandano di somministrate eparina a basso peso molecolare (EBPM) fino a quando la diagnosi non venga esclusa da esami strumentali oggettivi, da eseguire il più rapidamente possibile.

In caso di sospetta TVP la paziente deve essere sottoposta  valutazione tramite ecografia a compressione (CUS) degli arti inferiori; se la CUS risulta negativa ed il sospetto clinico di TVP è basso si può sospendere il trattamento con EBPM; in caso di CUS negativa con sospetto clinico elevato, si può sospendere l’EBPM, ma l’esame va ripetuto a 3 e a 7 giorni.

Se si sospetta trombosi isolata della vena iliaca (edema di un ‘intera gamba con o senza dolore alla schiena, ai fianchi o alle natiche) senza evidenza di TVP all’ecografia prossimale standard, è raccomandata l’esecuzione di un esame Ecocolordoppler dei vasi iliaci o RM.

In caso di sospetta EP la paziente deve essere sottoposta ad RX torace e ad ECG. Qualora presenti anche segni e sintomi di TVP deve essere eseguita indagine CUS; se questa risulta positiva non saranno necessarie ulteriori indagini e si continuerà con la terapia anticoagulante.

In assenza di concomitanti sintomi di TVP o in caso di CUS negativa, la paziente dovrà essere sottoposta a scintigrafia V/Q polmonare o ad angio-TC polmonare. Il trattamento anticoagulante deve essere proseguito fino a che l’EP non sia stata definitivamente esclusa.

Nell’iter diagnostico del TEV in gravidanza gli score per la valutazione clinica della probabilità pre-test (es. Wells score) non sono stati validati.

Il dosaggio del D-Dimero nell’iter diagnostico del TEV in gravidanza non trova indicazione. Al di fuori della gravidanza il D-dimero ha un elevato potere predittivo negativo (valori normali consentono di escludere la presenza di un processo tromboembolico) in quanto ha una sensibilità molto elevata. Durante la gravidanza il livello di D-Dimero aumenta progressivamente fino a raggiungere valori francamente anomali al termine della gravidanza e nel post-parto in molte donne in modo del tutto fisiologico ed in assenza di qualsiasi patologia.

L’EBPM è il farmaco di prima scelta per la terapia del TEV in gravidanza (non attraversa la placenta e non passa nel latte materno) ed il dosaggio deve essere titolato sul peso della paziente; non esistono attualmente sufficienti evidenze per raccomandare un’unica somministrazione giornaliera piuttosto che la suddivisione in 2 dosi giornaliere.

Prima di iniziare la terapia anticoagulante, la paziente dovrebbe eseguire un emocromo, una valutazione di base della coagulazione, funzionalità renale ed epatica. Lo screening per la trombofilia in questa fase non è raccomandato.

Le Linee Guida riportano che in corso di terapia con EBPM il monitoraggio della conta piastrinica non è raccomandato di routine, mentre è necessario in caso di somministrazione di eparina non frazionata. Le schede tecniche delle EBPM riportano invece l’indicazione all’esecuzione di routine: “Una conta piastrinica andrebbe valutata prima del trattamento e di seguito due volte alla settimana per il primo mese in caso di somministrazioni protratte”.

Il trattamento dovrebbe essere proseguito almeno fino a 6 settimane dopo il parto o comunque per almeno 3 mesi dall’evento acuto. Nel post parto potrebbe essere eventualmente considerato l’impiego del Warfarin come terapia anticoagulante, non avendo interferenze con l’allattamento.

Nel trattamento iniziale della trombosi venosa profonda (TVP) viene consigliata l’elevazione dell’arto colpito, insieme alle calze elastiche a compressione graduata per ridurre l’edema; andrebbe incoraggiatala una precoce mobilizzazione sempre con l’utilizzo delle calze elastiche.

Le eparine a basso peso molecolare (EBPM) non passano la barriera placentare e possono quindi essere usate sia in gravidanza che durante il puerperio; gli AVK non devono essere utilizzati in gravidanza poiché attraversano la barriera placentare e determinano rischio di teratogenicità nei primi 2 trimestri e rischio di emorragia cerebrale per il feto al momento del parto (possono essere usati durante il puerperio). Attualmente non esistono studi riguardo l’impiego dei NAO in corso di gravidanza.

Fonte
2015 RCOG Thromboembolic Disease in Pregnancy and the Puerperium: Acute Management

2011 ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy.

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