Prevenzione tromboembolismo (TEV) in gravidanza e screening per trombofilia

Giu 26, 2015 Redazione Questioni Pratiche, Questioni pratiche - home, Questioni Pratiche - Trombosi Venosa Profonda Commenti disabilitati su Prevenzione tromboembolismo (TEV) in gravidanza e screening per trombofilia

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In tutte le donne dovrebbe essere fatta una valutazione del rischio TEV in epoca pre-concezionale o all’inizio della gravidanza. Tale valutazione dovrebbe essere ripetuta al momento del parto e, soprattutto nel post- parto.

Il rischio di TEV è aumentato in gravidanza; l’incidenza stimata di TEV in gravidanza è di 1/1.000, con un’incidenza fino a 5 volte più alta nel puerperio.

Più dell’ 85% dei casi di TVP in gravidanza è a carico dell’arto inferiore sinistro; in gravidanza è possibile riscontrare trombosi isolate delle vene iliache, che potrebbero manifestarsi solo con dolore all’addome, ai fianchi, alle natiche o all’inguine.

Per valutare il rischio di sviluppare un evento TEV in gravidanza devono essere considerati sia i fattori di rischio pre- esistenti, sia quelli legati alla gravidanza stessa:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*in caso di pregresso TEV e/o trombofilia è necessario il parere di uno specialista in emostasi e gravidanza; per quanto concerne la trombofilia, a seconda dei deficit e delle mutazioni presenti, le linee guida forniscono indicazioni specifiche per il trattamento profilattico più idoneo (vedi Appendice IV del documento RCOG)

In donne con un punteggio ≥ 4 dovrebbe essere considerato un trattamento profilattico con EBPM per tutta la gravidanza e almeno 6 settimane dopo il parto (sempre necessaria rivalutazione).

In donne con un punteggio =3 si dovrebbe considerare trattamento profilattico con EBPM dalla 28° settimana di gestazione e per 6 settimane dopo il parto (sempre necessaria rivalutazione).

In donne con punteggio = 2 si dovrebbe considerare la profilassi con EBPM per almeno 10 giorni dopo il parto.

In caso di ricovero ospedaliero durante la gravidanza (inclusi i casi di iperemesi gravidica e sindrome da iperstimolazione ovarica), la gestante dovrebbe essere sottoposta a trattamento profilattico con EBPM, a meno di specifiche controindicazioni (es. sanguinamento in corso).

In caso di un singolo pregresso episodio di  TEV (ad eccezione di singolo TEV legato a chirurgia maggiore e assenza di altri fattori di rischio), la gestante dovrebbe ricevere EBPM come profilassi per tutta la gravidanza.

Nel caso di pregressi TEV recidivanti per una corretta impostazione del trattamento profilattico è buona norma inviare la paziente da uno specialista di emostasi; in queste pazienti la dose profilattica di EBPM potrebbe essere più alta rispetto alla dose standard; inoltre è richiesta un’attenta gestione della terapia anticoagulante con Warfarin (effetto teratogeno) eventualmente già in corso, che andrà prontamente sostituita con EBPM il prima possibile.

Nel post parto la tromboprofilassi con EBPM per almeno 10 giorni dovrebbe essere considerata in tutte le donne con BMI ≥40kg/m² e nelle donne in cui persistano almeno 2 fattori di rischio . In caso di pregressi TEV, la profilassi post parto con EBPM o con Warfarin dovrà essere eseguita per almeno 6 settimane.

In caso di parto cesareo la profilassi con EBPM per 10 giorni dovrebbe essere sempre considerata, a parte il caso di cesareo elettivo in cui la profilassi va considerata se la puerpera presenta almeno un altro fattore di rischio.

Per le donne che presentano meno di 2 fattori di rischio (basso rischio) non è consigliata alcuna profilassi antitrombotica farmacologica, ma si raccomanda una mobilizzazione precoce e di evitare la disidratazione .

L’ eparina a basso peso molecolare (EBPM) è il farmaco di scelta per la profilassi del TEV sia durante la gravidanza che nel puerperio (sicura anche se la donna allatta); il dosaggio dovrà basarsi sul peso della paziente. Secondo le Linee Guida il monitoraggio delle piastrine è necessario solo se la gestante ha avuto precedenti somministrazioni di eparina non frazionata (ENF); le schede tecniche delle EBPM riportano invece l’indicazione all’esecuzione di routine: “Una conta piastrinica andrebbe valutata prima del trattamento e di seguito due volte alla settimana per il primo mese in caso di somministrazioni protratte”.

 

 

In casi particolari, previo parere dello specialista, possono essere considerate anche altre molecole, quali eparina non frazionata (ENF), Fondaparinux, Warfarin. Attualmente l’impiego  dei nuovi anticoagulanti orali (NAO) non è raccomandato in gravidanza.

2015 RCOG Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium

2011 ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy.

 

 

 

Screening per trombofilia

Quando indicato e quando possibile, lo screening per trombofilia, andrebbe eseguito prima della gravidanza; in corso di gravidanza lo screening va interpretato con cautela, poiché la gravidanza determina fisiologicamente delle modificazioni del sistema emocoagulativo (es. riduzione proteina S).

È sconsigliato ripetere i test di trombofilia in gravidanza, poiché i risultati in tale condizione possono essere di difficile interpretazione e potenzialmente fuorvianti ; solo nelle donne con iperomocisteinemia che hanno sospeso la supplementazione di acido folico dopo la 12settiamana di gravidanza è utile ripetere il dosaggio nel terzo trimestre.

Lo screening è suggerito nelle donne asintomatiche con storia familiare di TEV, o con familiarità per trombofilia ereditaria. È inoltre suggerito nelle donne con pregresso TEV, oppure con storia ostetrica personale (non familiare) per aborti ricorrenti (>3 nel primo trimestre, < 3 se nel secondo o terzo trimestre), morte endouterina fetale- MEF, pre-eclampsia, HELLP syndrome, abruptio placentae o ritardo di crescita intrauterino-IUGR.

Lo screening per trombofilia non è suggerito nelle donne asintomatiche senza storia familiare di TEV.

In caso di aborti ripetuti è fortemente suggerita anche la ricerca di anticorpi antifosfolipidi.

Test da includere nello screening:

• Antitrombina
• Proteina C
• Proteina S
• Resistenza alla proteina C attivata e/o fattore V Leiden
• Mutazione G20210A protrombina
• Omocisteina
• Anticorpi antifosfolipidi (LAC e ACA)

Il riscontro di eventuali alterazioni trombofiliche renderà necessaria la profilassi durante la gravidanza e il puerperio, con modalità e tempistiche variabili a seconda del difetto riscontrato stabilite dallo Specialista (riferirsi ad un centro Trombosi- Emostasi)

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