Quando usare i NAO nella fibrillazione. La nuova guida pratica EHRA

Ott 14, 2015 Gaetano D'Ambrosio Farmaci, Farmaci Fibrillazione atriale, Novità dalla ricerca, Novità Fibrillazione Atriale, Novità Homepage Commenti disabilitati su Quando usare i NAO nella fibrillazione. La nuova guida pratica EHRA

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Dopo alcuni anni di esperienza, i nuovi anticoagulanti orali (NAO) si sono rivelati un reale progresso nella prevenzione dei fenomeni tromboembolici nei pazienti con fibrillazione atriale (FA) non valvolare. Restano tuttavia dei dubbi sulla selezione dei pazienti sulla base della natura “non valvolare” dell’aritmia e sull’esatto significato da attribuire all’aggettivo “valvolare”.
Non si tratta di una questione semantica ma di una definizione con importanti risvolti pratici nel condizionare l’uso appropriato dei NAO e che riguarda non solo il cardiologo ma anche il medico di medicina generale.

Per il medico di famiglia il problema tra “valvolare” e “non valvolare” si pone non tanto nei casi di nuova diagnosi, che generalmente sono sottoposti ad una valutazione cardiologica approfondita, ma piuttosto per i pazienti già in trattamento con anti-vitamina K che spesso si rivolgono al loro medico per chiedere di essere passati alla nuova terapia.
Si tratta spesso di persone di età avanzata, la cui auscultazione ci ha rivelato qualche rumore aggiunto o il cui ecocardiogramma documenta un rigurgito mitralico o tricuspidalico o un ispessimento delle cuspidi aortiche accompagnato da un gradiente transvalvolare.

Come comportarsi in questi ed in altri casi di dubbia interpretazione?
La European Heart Rythm Association (EHRA) ha recentemente pubblicato un aggiornamento alla guida pratica sull’uso dei NAO nella FA non valvolare  la cui prima edizione è stata redatta nel 2013. Il testo descrive quindici scenari clinici, che vanno dalla scelta del farmaco anticoagulante al trattamento dei pazienti neoplastici, e propone, per ciascuno di essi, norme di comportamento di grande utilità pratica. Un intero capitolo è dedicato alla definizione di fibrillazione atriale “non valvolare” i cui limiti in realtà scaturiscono dalla disponibilità di una quantità sufficiente di evidenze in ciascuna sottocategoria di pazienti.

Cerchiamo di riassumere le indicazioni del documento partendo dalle certezze.
Sono sicuramente da considerarsi “valvolari” i pazienti con:
– protesi valvolare meccanica;
– stenosi mitralica (solitamente reumatica) di grado severo o moderato.
Questi pazienti, allo stato attuale, non possono essere trattati con i NAO.

Anche se può sembrare paradossale, sono da considerarsi “non valvolari”, e quindi candidabili ai NAO, tutti i pazienti con un una patologia valvolare di altra natura, non reumatica, non sottoposti a riparazione chirurgica o non invasiva, di entità lieve o moderata.
Le patologie valvolari severe sono generalmente candidate all’intervento chirurgico o ad un intervento percutaneo e pertanto sono da rivalutare alla luce di questo percorso terapeutico.
Le indicazioni relative ad altre categorie di pazienti sono meno solide e costituiscono una “zona grigia”: le evidenze sono scarse poiché pochi soggetti con queste caratteristiche sono stati inclusi negli studi clinici.
In particolare:
– I pazienti portatori di valvole biologiche possono essere trattati con NAO se fibrillanti. Questi pazienti non richiedono terapia anticoagulante in ritmo sinusale.
– I pazienti sottoposti a valvoloplastica aortica percutanea (PTAV) o a impianto di protesi aortica per via trans-catetere (TAVI) possono essere trattati con NAO se fibrillanti. Questi pazienti non richiedono terapia anticoagulante in ritmo sinusale ma devono essere sottoposti a terapia antiaggregante singola o duplice. L’associazione di un anticoagulante aumenta significativamente il rischio emorragico e non vi sono dati sufficienti per sostenere una precisa strategia terapeutica.
– I pazienti con cardiomiopatia ipertrofica sono ritenuti eleggibili alla terapia con NAO anche se le evidenze sono molto scarse.
Queste indicazioni, frutto dell’analisi dei trial attualmente disponibili, sono molto utili per identificare i pazienti candidabili alla terapia con NAO ma sono inequivocabilmente provvisorie. C’è da augurarsi che nuove evidenze consentano di allargare le indicazioni e di aumentare il grado di confidenza per quelle condizioni cliniche per le quali oggi c’è ancora incertezza.

Fonte
2015 Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2015. For permissions please email: journals.permissions@oup.com.

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