Nuovi anticoagulanti orali e fibrillazione atriale: ricadute cliniche delle approvazioni FDA

Nov 17, 2015 Redazione Dispositivi, Dispositivi Fibrillazione atriale, Farmaci, Farmaci Fibrillazione atriale, Farmaci Ictus -Tia, Novità dalla ricerca, Novità Fibrillazione Atriale, Novità Homepage, Novità Ictus Tia Commenti disabilitati su Nuovi anticoagulanti orali e fibrillazione atriale: ricadute cliniche delle approvazioni FDA

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Circa il 15% di tutti gli ictus sono attribuibili a fibrillazione atriale. Tale proporzione si avvicina un terzo (30%) dei pazienti anziani. L’AJMC ha pubblicato un articolo che raccoglie le principali ricadute cliniche delle nuove terapie approvate dall’Agenzia FDA per la prevenzione dell’ictus in pazienti con fibrillazione atriale. Alcune di queste terapie già disponibili in Italia, altre lo diventeranno presto, dopo l’ok dell’Agenzia europea dei medicinali (EMA).

Recenti approvazioni FDA nel trattamento anticoagulante comprendono dabigatran (Pradaxa, 19 ottobre 2010), rivaroxaban (Xarelto, 1 luglio, 2011), apixaban (Eliquis, 28 dicembre 2012 e, per l’uso in pazienti in dialisi, 30 gen 2014), edoxaban (Savaysa 8 gennaio 2010), e la idarucizumab agente di inversione (Praxbind, 16 ottobre 2015). Sul fronte dei medical device destinati a ridurre il rischio di ictus ci sono il dispositivo di Watchman (approvato 13 mar 2015) e il dispositivo Lariat (approvata nel 2006 come dispositivo medico di classe II).edo

Dispositivi
Con il dispositivo Lariat che chiude l’auricola atriale sinistra, la procedura ha avuto successo nel 96% degli 89 pazienti in cui è stato impiegato. Gli eventi avversi erano correlati a questioni relative all’accesso e al postoperatorio: pericardite grave, morte improvvisa inspiegabile e ictus non embolico.
In più di tre quarti (80%) dei pazienti gli emboli originano nell’appendice atriale sinistra (LAA). Sebbene i dispositivi di chiusura di LAA possano essere utilizzati in molti pazienti, questi dispositivi hanno alcune limitazioni tecniche e sono associati a complicanze intraprocedurali e iatrogene.

Farmaci
In termini di terapia farmacologica, rimane una priorità importante, migliorare l’aderenza alla terapia con warfarin e il monitoraggio dell’INR.  I nuovi anticoagulanti (NAO/NOAC) cioè l’inibitore diretto della trombina e gli inibitori del fattore Xa, si sono dimostrati equivalenti a warfarin con minori effetti collaterali e interazioni farmacologiche.
Nei grandi studi clinici di fase III, il trattamento con NAO/NOAC per la prevenzione dell’ictus si è dimostrato almeno efficace e sicuro come il warfarin. È importante sottolineare che il costo di questi farmaci e la mancanza di agenti di inversione (reversal agent) con un’eccezione per dabigatran, sono considerazioni importanti nella scelta terapeutica.

In generale, gli anticoagulanti NAO/NOAC hanno una rapida insorgenza d’azione, da 2 a 4 ore, e gli effetti si esauriscono rapidamente, in 12 a 24 ore, dopo la somministrazione di ogni dose. A causa di questa rapido calo degli effetti anticoagulanti dei NOAC il warfarin può essere preferibile nella pratica clinica per i pazienti che hanno difficoltà a mantenere un’adeguata aderenza. In termini di caratteristiche di somministrazione e interazioni farmacologiche, ci sono molte differenze importanti tra i NAO. Ad esempio, mentre rivaroxaban (Xarelto) deve essere preso con il cibo, tutti gli altri NAO/NOAC possono essere assunti indipendentemente dai pasti. I nuovi anticoagulanti orali possono dare interazioni con dronedarone, statine, ciclosporina e succo di pompelmo.
L’impiego di NAO/NOAC interessa anche l’ammissibilità del paziente ad alcune procedure mediche. Nei pazienti che hanno ricevuto per più di 3 settimane la terapia con dabigatran o rivaroxaban, può essere eseguita la cardioversione, ma il trattamento con NAO/NOAC deve essere sospeso per 48 ore o più prima di subire un intervento chirurgico se i pazienti hanno un maggiore rischio di sanguinamento, e per 24 ore e oltre prima se c’è un rischio di sanguinamento minore.

Poiché i NAO/NOAC sono generalmente escreti attraverso i reni, ma in misura variabile, la funzione renale deve essere valutata regolarmente con tutti questi farmaci. Nel caso di funzionalità renale compromessa, si deve ridurre la dose. Fino a poco tempo fa, nessuno dei NAO/NOAC era indicato per l’uso in pazienti con una clearance della creatinina inferiore a 15 ml / min o in pazienti sottoposti ad emodialisi. In precedenza, solo warfarin è stato indicato per l’uso in queste popolazioni di pazienti. Questa limitazione non c’è più con l’approvazione di apixaban nei pazienti sottoposti ad emodialisi. I NOACs hanno una gamma crescente di indicazioni come anticoagulanti orali, ma warfarin rimane l’unico anticoagulante indicato per l’uso in pazienti con valvole cardiache meccaniche. Risultati dei registri post marketing e altri studi in corso, renderanno presto disponibili informazioni sulla sicurezza e l’efficacia dei NAO in alcune popolazioni ad alto rischio.

La scelta della terapia
Uno strumento di valutazione utile per stimare il rischio di ictus nei pazienti con fibrillazione atriale è il punteggio CHA2DS2-VASc, come è riportato nelle linee guida per la gestione della fibrillazione atriale pubblicate congiuntamente nel 2014 da AHA / ACC / HRS e la guida pratica per l’utilizzo dei NAO nel 2015, Rhythm Association European Heart (EHRA).
Queste linee guida sottolineano comunque l‘importanza di un processo decisionale condiviso tra il paziente e medico per quanto riguarda l’uso di NAO.
Nella scelta dei pazienti candidati alla terapia si devono valutare inoltre: comorbilità e gravità della fibrillazione atriale.

Nello studio ASSERT i pazient asintomatici per fibrillazione atriale che avevano avuto un ictus ed era stato impiantato loro un pacemaker sono stati valutati per l’hazard ratio di ictus o embolia sistemica nei 6 minuti dopo un episodio di FA in base alla registrazione dalle apparecchiature di monitoraggio continuo. I risultati hanno indicato un rischio 2,5 volte maggiore di ictus o embolia sistemica nei 6 minuti dopo un episodio di nuova fibrillazione atriale. Considerando che la media delle fibrillazioni atriali subcliniche durano 4,2 ore, e che la maggior degli ictus nello studio ASSERT non erano temporalmente relativi a un episodio di fibrillazione atriale, la fibrillazione subclinica può semplicemente essere un marker di rischio per l’ictus nella maggior parte dei pazienti. Non è stata vista alcuna relazione causale tra episodi parossistici di fibrillazione e ictus.

Poiché in quasi un terzo (30%) dei pazienti nello studio ASSERT che avevano sperimentato un’embolia sistemica o un ictus è stata individuata, dopo l’evento, una fibrillazione atriale, lo studio ASSERT ha mostrato che il rapporto tra episodi di FA e ictus non è così forte come si pensava.

Questa costatazione ha portato a nuovi problemi nella valutazione dell’utilità della cardioversione nei pazienti con un episodio di fibrillazione durato meno di 18 ore. In precedenza, in questi pazienti, i medici ritenevano che non fosse necessaria la terapia anticoagulante. Tuttavia, poiché gli episodi FA vengono rilevati solo dopo un ictus, nel 30% dei casi, la cardioversione in pazienti che non ricevono terapia anticoagulante può mettere questi pazienti a un rischio più alto di ictus.
Sono in corso altri studi per la gestione della fibrillazione atriale acuta.

Un importante studio STROKE-STOP, ad esempio ha arruolato 25.000 pazienti con un’età media di 75 e 76 anni randomizzati in un rapporto 1: 1 a sottoporsi o meno a screening per FA. Dei circa 12.500 possibili partecipanti, circa la metà dei pazienti (n = 6496) hanno scelto di ricevere lo screening con un elettrocardiogramma portatile (ECG) dispositivo per 1 minuto ogni giorno per 2 settimane. Il dispositivo ECG identificato AF nel 11% dei pazienti, di cui il 3% aveva di nuova diagnosi AF. I risultati di questo studio in corso sono attesi nel 2018. Si attendono risposte sull’impiego dei NAO anche in altri studi su alcune popolazioni di pazienti con fibrillazione atriale eleggibili per la terapia con anticoagulanti.

Sebbene warfarin rimanga un trattamento importante nella gestione della fibrillazione, il miglior profilo di sicurezza e di efficacia dei NAO superano quella del warfarin ed è ben documentata negli studi cardine. L’espansione delle indicazioni per l’uso di questi nuovi agenti in nuove popolazioni di pazienti rimane un importante sviluppo clinico.

Fonte
Novel Oral Anticoagulant Agents in Atrial Fibrillation: New Indications and Approvals. AJMGPublished Online: November 13, 2015

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