Controllo dell’ipertensione. Il razionale della nuova associazione ramipril e amlodipina

Apr 04, 2016 Redazione Farmaci, Farmaci Ipertensione, Novità dalla ricerca, Novità Homepage, Novità Ipertensione 2

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Le linee guida europee sull’ipertensione suggeriscono la possibilità di iniziare il trattamento con una monoterapia o con una terapia di associazione in funzione dei valori pressori e del profilo cardiovascolare del paziente. Sappiamo, però, che la monoterapia é in grado di normalizzare i valori pressori solo nel 30-40% dei pazienti e per questo una terapia di combinazione spesso si impone fin dall’esordio o nelle fasi successive.

Sorge quindi la domanda: le varie combinazioni possibili sono equivalenti o, invece, ve ne sono alcune da preferire perché particolarmente efficaci nel ridurre i valori pressori e contenere il rischio cardiovascolare?

A questa domanda si propone di dare una risposta la revisione della letteratura pubblicata recentemente dal titolo Combination Therapy in Hypertension: What Are the Best Options According to Clinical Pharmacology Principles and Controlled Clinical Trial Evidence?.

Il lavoro parte dall’assunto che la combinazione ideale dovrebbe essere costituita da un’associazione di farmaci che:

1. agiscono con meccanismi complementari, in modo da potenziarsi reciprocamente e ridurre gli effetti collaterali;
2. la cui validità nel ridurre gli eventi cardiovascolari sia confermata da studi clinici controllati.

L’autore osserva come le associazioni più razionali siano quelle tra i farmaci che inibiscono il sistema renina-angiotensina (ace-inibitori e sartani) e quelli che, invece, lo stimolano (diuretici, calcio-antagonisti, vasodilatatori).

Al contrario, secondo l’autore, non sono razionali l’associazione tra calcio antagonisti e diuretici, in quanto entrambi dotati di azione natriuretica e stimolante il sistema renina-angiotensina, e quella tra ace-inibitori / sartani e beta-bloccanti, in quanto entrambi agiscono inibendo il sistema renina-angiotensina. Un’altra associazione espressamente sconsigliata é quella tra ace-inibitori e sartani in quanto responsabile di importanti effetti collaterali quali iperpotassiemia, aumento della creatinina, ipotensione e sincope.

Sul piano della tollerabilità sappiamo che gli inibitori del sistema renina-angiotensina sono in grado di contrastare gli effetti metabolici negativi dei diuretici e di prevenire o ridurre gli edemi periferici da calcio-antagonisti.

Gli autori, infine, passano in rassegna la letteratura scientifica recente finalizzata a valutare l’efficacia cardio-protettiva dei farmaci ipotensivi mettendo in evidenza come l’associazione tra ace-inibitori e calcio antagonisti diidropiridinici sia quella che garantisce la maggiore riduzione degli eventi cardiovascolari. Lo stesso grado di evidenza non é disponibile per l’associazione tra sartani e calcio antagonisti che, pertanto, dovrebbe essere utilizzata quando gli ace-inibitori non sono tollerati.

In conclusione, quindi, l’associazione ace-inibitori e calcio-antagonisti diidropiridinici come ramipril e amlodipina costituisce una associazione ideale in quanto:

• sono caratterizzati da meccanismi d’azione complementari che ne potenziano l’efficacia ipotensiva e ne riducono gli effetti collaterali, in particolare gli edemi periferici da calcio-antagonista;
• esercitano una azione cardio-protettiva determinando una riduzione degli eventi cardiovascolari di entità superiore a quella che sarebbe lecito attendersi per effetto della sola riduzione dei valori pressori.la cui validità nel ridurre gli eventi cardiovascolari sia confermata da studi clinici controllati.
• efficacia nel ridurre gli eventi cardiovascolari confermata da importanti studi clinici controllati: ramipril può contare sui dati dello studio HOPE (effettuato su Triatec) e amlodipina su quelli dello studio CAMELOT.

Fonte
Taddei S.Combination Therapy in Hypertension: What Are the Best Options According to Clinical Pharmacology Principles and Controlled Clinical Trial Evidence?Am J Cardiovasc Drugs. 2015 Jun;15(3):185-94. doi: 10.1007/s40256-015-0116-5

Per approfondire

Mancia et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013 Jul;31(7):1281-35

The HOPE study Investigators. Effects of an Angiotensin-Converting-Enzyme Inhibitor, Ramipril, on Events in High-Risk Patients. N. Engl. J. Med. 342, 145-153,2000

The HOPE Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 355,253-259,2000;

The GISEN Group (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia). Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy. Lancet 349: 1857-1863, 1997.

Nissen SE et al. Ndorf E, Topol EJ; CAMELOT Investigators. Effect of antihypertensive agents on cardiovascular events in patients with coronary disease and normal blood pressure: the CAMELOT study: a randomized controlled trial. JAMA. 2004 Nov 10;292(18):2217-25.

Miranda RD et al. An 18-Week, Prospective, Randomized, Double-Blind, Multicenter Study of Amlodipine/Ramipril Combination Versus Amlodipine Monotherapy in the Treatment of Hypertension: The Assessment of Combination Therapy of Amlodipine/Ramipril (ATAR) Study. Clinical Therap 2008;30:1618-1628

Olszanecka-Glinianowicz et al.Ramipril/amlodipine single pill – Effectiveness, tolerance and patient satisfaction with antihypertensive therapy in relation to nutritional status. Pharmacol Reports 2014; 66:1043-1049

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