Intolleranza alle statine. Evolocumab (PCSK9 i) meglio di ezetimibe nell’abbassare LDL

Apr 11, 2016 Gaetano D'Ambrosio Farmaci, Farmaci Dislipidemie, Novità dalla ricerca, Novità Dislipidemie, Novità Homepage 2

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Una percentuale significativa, variabile dal 5% al 20% dei pazienti trattati con statine lamentano sintomi muscolari che inducono a sospendere la terapia e costringono il medico a cercare strategie terapeutiche alternative. In questi casi la nota 13 di AIFA consente la rimborsabilità dell’ezetimibe, molecola totalmente differente rispetto alle statine e che agisce inibendo l’assorbimento di colesterolo da parte dell’intestino.

Recentemente si è reso disponibile l’evolocumab, capostipite di una nuova classe di farmaci ipocolesterolemizzanti, che agisce inibendo la proteina PCSK9.
L’efficacia di ezetimibe ed evolocumab nei pazienti intolleranti alle statine é stata testata in uno studio randomizzato che ha arruolato pazienti adulti con valori di LDL colesterolo non controllati e storia di intolleranza ad almeno due statine.

Nella prima fase dello studio (fase A) i pazienti sono stati trattati per 24 settimane con atorvastatina e placebo, con un disegno cross-over, per identificare quelli che manifestavano sintomi soltanto con l’assunzione di statina. In questo modo l’intolleranza é stata ben documentata e non semplicemente riportata su base anamnestica.
Nella seconda fase (fase B), dopo due settimane di wash-out (WO), i pazienti sono stati randomizzati (R), nel rapporto 1:2, in doppio cieco, double dummy, al trattamento con ezetimibe (10 mg/die) o evolocumab (429 mg/mese) per 24 settimane.

Sono stati quindi valutate le variazioni del colesterolo LDL indotte dai due farmaci confrontando i valori basali con i valori alla 24ª settimana o con la media dei valori alla 22ª e alla 24ª settimana.
Sono entrati nella fase A 491 pazienti (età media 60.7±10.2 anni, 50,1% donne) dei quali 209 (42,26%) hanno manifestato sintomi durante il trattamento con atorvastatina e non con placebo.
Sono entrati nella fase B 199 dei pazienti che avevano manifestato sintomi nella fase A e 19 che hanno saltato la fase A in quanto presentavano già, in condizioni basali, valori elevati di CPK. Il valore medio di LDL-c, in questi 218 pazienti, è risultato pari a 219,9 ± 72 mg/dL.

I principali risultati dello studio sono riportati nella tabella.

Per entrambi i farmaci l’abbassamento di LDL-c si é verificato entro le prime quattro settimane e si é mantenuto stabile per tutta la durata dello studio. Nonostante gli elevati valori basali, il target terapeutico di 70 mg/dL é stato raggiunto in circa il 30% dei pazienti trattati con evolocumab e solo nel 1.4% dei pazienti trattati con ezetimibe.
I risultati riportati in tabella dimostrano in modo inequivocabile la maggiore efficacia di evolocumab rispetto a ezetimibe nel ridurre i valori di colesterolo LDL in pazienti intolleranti alle statine.
Questi risultati non ci meravigliano. La limitata efficacia dell’ezetimibe in monoterapia é ben nota e riportata anche nel testo della nota 13 . D’altra parte, é ormai conosciuta anche la notevole efficacia ipocolesterolemizzante di evolocumab, che però é stato prevalentemente testato in pazienti già sottoposti a terapia ottimizzata con statine. Questo studio, quindi, dimostra che evolocumab, anche in monoterapia, é molto efficace e può consentire di raggiungere i target terapeutici anche in pazienti intolleranti alle statine.

Un altro aspetto interessante dello studio, consentito dal particolare disegno sperimentale “cross over”, consiste nel fatto che nella fase A molti pazienti (36%) hanno lamentato mialgie anche quando assumevano placebo (cosiddetto “effetto nocebo”). Questa osservazione deve farci riflettere sulla opportunità di valutare bene la sintomatologia del paziente prima di accettare l’idea che sia intollerante alle statine e rinunciare ad una opzione terapeutica di grande e comprovata efficacia.

Ricordiamo, infine, che in Italia, attualmente, evolocumab é prescrivibile solo su indicazione di centri ospedalieri o di specialisti (cardiologo, endocrinologo, internista).

Fonte
Efficacy and Tolerability of Evolocumab vs Ezetimibe in Patients With Muscle-Related Statin Intolerance.The GAUSS-3 Randomized Clinical Trial.AMA. Published online April 03, 2016.

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