A.Lasciare la terapia invariata

Le ragioni che potrebbero orientare verso un atteggiamento attendista sono: il carattere esclusivamente sistolico della ipertensione e l’età del paziente. In realtà, però, l’orientamento attuale é quello di trattare anche l’ipertensione sistolica isolata  per i benefici che ne derivano in termini di morbilità e mortalità e di intervenire nell’anziano se i valori di sistolica superano i 160 mmHg per portarli tra 140 e 150 mmHg. Queste sono le raccomandazioni delle linee guida europee mentre i risultati del recente studio SPRINT  suggerirebbero l’opportunità di raggiungere target pressori anche molto ambiziosi (< 120 mmHg).

B. Aggiungere un beta bloccante.
E’ una opzione possibile ma non probabilmente la migliore. La frequenza cardiaca non é bassa, e la presenza della BPCO non rappresenta una controindicazione all’uso del beta-bloccante, soprattutto se, come nel caso del nebivololo, si tratta di un farmaco cardioselettivo. Tuttavia l’associazione ace-inibitore beta bloccante non é considerata molto razionale in quanto entrambi i farmaci agiscono sul sistema renina-angiotensina  e le stesse linee guida europee la considerano tra le associazioni “possibili ma poco testate”. Il beta bloccante sarebbe una opzione molto rilevante se il paziente presentasse sintomi o segni di scompenso cardiaco.

C. Aggiungere un sartano.
E’ una opzione sconsigliata per il rischio di importanti effetti collaterali quali iperpotassiemia, aumento della creatinina, ipotensione e sincope.

D. Aggiungere un diuretico.
L’associazione ace-inibitore – diuretico é razionale e considerata tra le associazioni da preferire dalle linee guida europee. Esistono, inoltre, numerose associazioni precostituite che consentono di migliorare l’aderenza alla terapia. Tuttavia in questo caso, il paziente ha subito respinto l’ipotesi volendo evitare le difficoltà oggettive che anche un minimo aumento della diuresi potrebbero provocargli in considerazione della sua scarsa mobilità e della disuria secondaria alla ipertrofia prostatica.

E. aggiungere un calcio antagonista.
L’associazione ACE-inibitore-calcioantagonista è considerata tra le preferite dalle linee guida europee in quanto i due farmaci sono dotati di meccanismi di azione complementari che ne potenziano l’efficacia ipotensiva e riducono gli effetti collaterali. In particolare l’azione dell’ace-inibitore sul versante venulare riduce l’incidenza di edemi da calcio-antagonisti. Inoltre, i calcio antagonisti hanno dimostrato di essere particolarmente efficaci nel prevenire l’ictus cerebrale  ed é noto che i calcio-antagonisti sono particolarmente indicati nella ipertensione sistolica isolata dell’anziano. Infine, esistono associazioni precostituite  che consentono di migliorare l’aderenza alla terapia.

Dalle linee guida europee ESC 2013.
Linea verde continua: associazioni preferite
Linea verde tratteggiata: associazioni utili (con qualche limitazione)
Linea nera tratteggiata: associazioni possibili ma con minori prove di efficacia
Linea rossa continua: associazioni non raccomandate