Dabigatran (NAO) utile anche in pazienti fibrillazione e patologia valvolare

Ago 25, 2016 Gaetano D'Ambrosio Farmaci, Farmaci Fibrillazione atriale, Novità dalla ricerca, Novità Fibrillazione Atriale, Novità Homepage Commenti disabilitati su Dabigatran (NAO) utile anche in pazienti fibrillazione e patologia valvolare

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I Nuovi anticoagulanti orali (NAO) sono indicati per la prevenzione del trombo-embolismo nei pazienti con fibrillazione atriale “non valvolare”. In realtà molti pazienti con fibrillazione atriale presentano difetti valvolari a minore potenziale emboligeno. Come comportarsi in questi casi? E’ possibile utilizzare i NAO anche se il paziente presenta una insufficienza tricuspidale o una stenosi aortica?
Per dare una risposta a questa domanda é stata effettuata una analisi “post hoc” dello studio RE-LY , che ha confrontato efficacia e tollerabilità di dabigatran (Pradaxa, Boehringer Ingelheim) alle dosi di 150 mg b.i.d. e 110 mg b.i.d. con warfarin, allo scopo di valutare separatamente i pazienti affetti o esenti da valvolopatia. Sono stati esclusi i pazienti portatori di protesi valvolari, stenosi mitralica significativa o con qualsiasi valvolopatia per la quale era indicato l’intervento chirurgico.

Dei 18.113 pazienti arruolati nello studio RE-LY, 3950 presentavano una valvolopatia: 3101 insufficienza mitralica, 1179 insufficienza tricuspidalica, 817 insufficienza aortica, 471 stenosi aortica, 193 stenosi mitralica lieve. Al tempo dell’arruolamento questi pazienti presentavano più frequentemente scompenso cardiaco, coronaropatia, danno renale e fibrillazione atriale persistente.
Confrontandoli con i pazienti esenti da valvolopatia, quelli con malattia valvolare presentavano un’incidenza più elevata di emorragie maggiori (HR 1.32; IC95% 1.16-1.5) ma incidenze paragonabili di ictus o embolia sistemica (HR 1.09; IC95% 0.88-1.33).

Il confronto tra dabigatran (NAO) e warfarin (AVK), effettuato separatamente per i due gruppi con valvolopatia e senza valvolopatia e per i due dosaggi 150 e 110 mg ha mostrato che:

Le emorragie maggiori sono meno frequenti che con AVK con il dosaggio di 110 mg, paragonabili con il dosaggio da 150 mg;
Gli episodi trombo-embolici sono paragonabili a quelli che si verificano con AVK con il dosaggio da 110 mg, meno frequenti con il dosaggio da 150 mg;
Questi risultati non differiscono in modo significativo nei pazienti con valvolopatia rispetto a quelli esenti da malattie valvolari.

Gli autori concludono affermando che “la presenza di qualsiasi valvolopatia non influenza il confronto tra dabigatran e warfarin”.

Pertanto si conferma la possibilità di utilizzare il dabigatran anche nei pazienti con malattia valvolare, escludendo solo quelli già sottoposti a sostituzione protesica o che sono in attesa dell’intervento ed i pazienti con stenosi mitralica emodinamicamente significativa.
In effetti il termine “fibrillazione atriale non valvolare” é infelice e può indurre a un sottoutilizzo dei NAO.

Già nel 2014 le linee guida AHA/ACC/HRS  sulla gestione dei pazienti con fibrillazione atriale avevano definito la forma “non valvolare” come caratterizzata dall’assenza di stenosi mitralica reumatica, protesi valvolare meccanica o biologica, intervento di riparazione della valvola mitralica. Ciò in ragione della constatazione che una proporzione non irrilevante di pazienti con altre valvolopatie sono stati arruolati in tutti gli studi, RE-LY, ROCKET-AF e ARISTOTLE, che hanno consentito l’utilizzo dei NAO per la profilassi trombo-embolica dei pazienti con fibrillazione atriale.

Fonte
Comparison of Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation and Valvular Heart Disease: The RE-LY Trial.Circulation. 2016 Aug 5. pii: CIRCULATIONAHA.115.020950. [Epub ahead of print]

 

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