Abbassare colesterolo LDL riduce il rischio cardiovascolare: la terapia migliore? Una metanalisi

Ott 27, 2016 Gaetano D'Ambrosio Farmaci Dislipidemie, Novità dalla ricerca, Novità Dislipidemie, Novità Homepage Commenti disabilitati su Abbassare colesterolo LDL riduce il rischio cardiovascolare: la terapia migliore? Una metanalisi

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E’ ormai largamente accettato il principio che abbassare il colesterolo LDL (LDL-c) con le statine determina una riduzione dell’incidenza degli eventi cardiovascolari. L’efficacia preventiva di altri interventi farmacologici e non farmacologici finalizzati a ridurre la colesterolemia non é altrettanto provata.
E’ stata pertanto condotta una ampia meta-analisi utilizzando tutti i trial randomizzati pubblicati tra il 1966 e il 2016 che avessero un follow-up superiore a 6 mesi, un numero di eventi superiore a 50 ed un outcome primario comprendente anche l’infarto del miocardio.
Sono stati così selezionati 49 trial per un totale di 312.175 pazienti (età media 62 anni, 24% donne, LDL-c basale medio 122.3 mg/dl) e 39645 eventi cardiovascolari con un follow-up medio di 4.3 anni.

Sono stati presi in considerazione 9 differenti tipi di trattamento ipocolesterolemizante, suddivisi in 4 classi:
A. statine;
B. interventi che determinano una up-regulation dell’espressione del recettore per le LDL: dieta, sequestranti biliari, by-pass ileale, ezetimibe;
C. altri farmaci che non riducono il colesterolo mediante una up-regulation dell’espressione del recettore per le LDL: fibrati, niacina, inibitori della proteina di trasferimento del colesteril-estere (CEPT-i);
D. inibitori della proproteina convertasi subtilisina/kexina di tipo 9 (PCSK9).
Mediante una tecnica di meta-regressione é stato stimato il rischio relativo (RR) di incorrere in eventi cardiovascolari maggiori associato ad una riduzione della concentrazione di LDL-c pari a 1 mmol/L (38.7 mg/dL).

Per le statine é stato stimato un RR di 0.77 (IC 95% 0.71-0.84 ) con valori un po’ più bassi in prevenzione primaria (RR = 0.70), più alti in prevenzione secondaria (RR = 0.79).
Risultati analoghi sono stati ottenuti per gli interventi del gruppo B per i quali alla riduzione di LDL-c di 1 mmol/L si associa un RR di 0.75 (IC 95% 0.66-0.86).
Presi complessivamente, le terapie dei gruppi A e B si caratterizzano per un RR di 0.77 (IC 95% 0.75-0.79) corrispondente ad una riduzione del 23% del rischio. Inoltre, per gli interventi delle classi A e B si é potuta documentare una relazione diretta tra il livello di LDL-c raggiunto ed il rischio assoluto di eventi a cinque anni.

Al contrario, fibrati e niacina sono risultati molto meno efficaci determinando rispettivamente una riduzione degli eventi per ogni mmmol/L di riduzione di LDL-c pari rispettivamente al 6% e al 12%. Ancora peggiore il risultato con gli inibitori della proteina di trasferimento del colesteril-estere (CETP) per i quali la riduzione della colesterolemia non si traduce in alcun vantaggio in termini di eventi evitati.

Gli inibitori della PCSK9  hanno mostrato una efficacia molto elevata. Questa classe di farmaci é stata considerata a parte in quanto non ancora dotata di evidenze cliniche sufficientemente ampie.
I risultati della meta-analisi portano un contributo alla soluzione dell’antico dilemma se l’azione anti-aterosclerotica e la minore incidenza degli eventi cardiovascolari siano dovute semplicemente alla riduzione della concentrazione di LDL-c, comunque ottenuta, o se siano principalmente legate al complesso delle azioni esercitate da ciascuna molecola.

Sembrerebbe di poter affermare che entrambe le ipotesi siano vere. Infatti, se il colesterolo LDL viene ridotto attraverso un meccanismo che determina un potenziamento dei recettori per le LDL, come accade per i farmaci delle classi A e B, il risultato é sostanzialmente determinato dalla riduzione della concentrazione di LDL-c. In particolare, statine, dieta, sequestranti biliari, by-pass ileale ed ezetimibe, anche se agiscono con meccanismi diversi, tutti determinano una riduzione del 23% degli eventi per ogni mmol/L di riduzione di LDL-c. La diversa efficacia in termini di riduzione assoluta degli eventi cardiovascolari é semplicemente riconducibile al fatto che alcuni interventi (per esempio le statine) sono in grado di ridurre le concentrazioni plasmatiche di LDL-c molto più di altri (per esempio la dieta).

Altri farmaci, invece, come fibrati, niacina ed inibitori della CETP, hanno una efficacia molto minore, o addirittura nulla, probabilmente perché possono esercitare altri effetti metabolici che contrastano, fino ad annullarlo, il beneficio determinato dalla riduzione del colesterolo.

In conclusione, i risultati della meta-analisi sembrano confermare che, se si utilizzano interventi ipocolesterolemizzanti che determinano una up-regulation della espressione del recettore per le LDL (statine, dieta, sequestranti biliari, by-pass ileale, ezetimibe), l’efficacia preventiva é determinata esclusivamente dalla riduzione dei valori di LDL-c, indipendentemente dal tipo di intervento considerato, e che, anche in termini assoluti, a più bassi valori di LDL-c corrisponde una minore incidenza di eventi cardiovascolari maggiori.

Fonte
Association Between Lowering LDL-C and Cardiovascular Risk Reduction Among Different Therapeutic Interventions: A Systematic Review and Meta-analysis.JAMA. 2016 Sep 27;316(12):1289-97

 

 

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• colesterolo, fibrati, inibitori della CETP, Ldl, niacina, PCSK9, Statine

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