Ultimo aggiornamento 07/11/2020 12:00
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Sportivo. Pressione alta e diabete, vari acciacchi e richiesta di pillola blu
Paolo, insegnante di educazione fisica in pensione, 72 anni ben portati nonostante i numerosi acciacchi. Viene in ambulatorio per il solito rifornimento di farmaci e la solita richiesta (sussurrata) di campioni di pillola blu da usare “con la massima parsimonia!”. D’altra parte, da quando ha deciso di non prendere più la compressa della pressione certe cose vanno decisamente meglio …
Preoccupato della scelta autonoma di Paolo, gli controllate la pressione: 165/75 mmHg.
Paolo é un ex forte fumatore, diabetico da oltre 20 anni, iperteso in trattamento farmacologico da 10 anni, dislipidemico, obesità addominale, vasculopatico (aterosclerosi carotidea e delle arterie degli arti inferiori con lesioni diffuse anche se non emodinamicamente significative). Dieci anni fa ha subito l’asportazione di un rene per la presenza di una neoplasia. Attualmente ha una insufficienza renale cronica allo stadio IIIb (GRF stimato 39.5 ml/min, lieve iperuricemia) ed una discreta ipertrofia prostatica benigna.
Assume abitualmente: omeprazolo 20 mg al mattino, repaglinide 1 mg prima di pranzo e cena, insulina glargine 18 unità alla sera, ramipril 5 mg + idroclorotiazide 25 mg in associazione precostituita (autosospeso), ASA 100 mg dopo pranzo, atorvastatina 10 mg dopo cena.
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Risposta 1
Avere attenzione alla qualità della vita e all’aderenza alla terapia é sicuramente molto importante. Tuttavia abbiamo di fronte un paziente con diabete, ad alto rischio, per il quale portare i valori pressori al di sotto di 140/90 mmHg é sicuramente vantaggioso. Inoltre, l’ipertensione sistolica isolata non é solo una espressione di rigidità vasale ma costituisce un fattore di rischio la cui correzione determina sicuramente dei benefici. E’ meglio riprendere una terapia anti-ipertensiva.
Risposta 2
Riprendere una terapia ipotensiva é senza dubbio utile. Anche se recentemente i target pressori nel paziente con diabete sono stati rivisti e resi meno stringenti la pressione del paziente, in particolare la sistolica, merita di essere trattata. L’ace-inibitore (in questo caso il ramipril) é un farmaco di prima scelta nel paziente diabetico. Non altrettanto si può dire dell’idroclorotiazide che, oltre a poter causare una disfunzione erettile, può avere una azione negativa sul metabolismo lipidico e dell’acido urico.
Risposta 3
Riprendere una terapia ipotensiva é senza dubbio indicato. Un alfa-litico può essere utile per trattare eventuali disturbi urinari del paziente legati alla ipertrofia prostatica ma non é un farmaco di prima scelta in un paziente con diabete e vasculopatia, patologie per le quali ace-inibitori e calcio-antagonisti sono rispettivamente considerati farmaci di elezione (si veda la tabella). Le linee guida europee sulla ipertensione (ESH/ESC 2013) considerano gli alfa-litici farmaci da utilizzare in terapia di associazione, soprattutto nei pazienti che necessitano di una politerapia per il controllo dei valori pressori.
Risposta 4
Riprendere una terapia ipotensiva é senza dubbio indicato. I farmaci attivi sul sistema renina-angiotensina sono considerati farmaci di prima scelta nel paziente diabetico e nel nefropatico mentre i calcio-antagonisti sono preferibili nei soggetti con malattia aterosclerotica diffusa (si veda tabella). La loro associazione é considerata particolarmente razionale perché i differenti meccanismi d’azione sono sinergici nel potenziare l’effetto ipotensivo e nel contrastare i reciproci effetti collaterali. La combinazione fissa di ramipril e amlodipina si é dimostrata efficace e ben tollerata oltre che negli studi sperimentali anche nella pratica clinica quotidiana.
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