Tre marcatori per una prognosi in caso di fibrillazione

Ott 31, 2016 Giuliana Maria Giambuzzi Novità dalla ricerca, Novità Fibrillazione Atriale, Novità Homepage Commenti disabilitati su Tre marcatori per una prognosi in caso di fibrillazione

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La scelta se sottoporre a terapia anticoagulante un paziente con fibrillazione atriale si basa attualmente sulla valutazione dello score CHA2DS2-VASc. Il potere discriminante di questo test é tuttavia limitato.
Per verificare la possibilità di migliorare la prognosi dei pazienti con fibrillazione atriale nei confronti del rischio di eventi trombo-embolici è stata effettuata, nell’ambito del più vasto trial ENGAGE AF-TIMI 48, una sotto-analisi pre-specificata del follow-up di 4880 pazienti (37% donne, età mediana 71 anni) per i quali erano disponibili in fase di arruolamento i valori di tre marcatori: troponina I, NT-proBNP e d-dimero.

E’ stato quindi definito un sistema di punteggi che riproducono lo spettro di variazione di ciascun marcatore e che, sommati, rappresentino, su di una scala da 0 a 11, uno score predittivo nei confronti dell’outcome combinato costituito da ictus, embolia sistemica o morte.

Il punteggio multi-marker si é rivelato dotato di un potere discriminante molto ampio: al valore zero , infatti, corrispondeva un rischio di eventi a un anno di 1.2% mentre ai valori 10 e 11 il rischio saliva al 21%. Lo spettro di rischio identificato dallo score CHA2DS2-VASc invece era molto più stretto, essendo compreso tra il 2.2% e il 9.9%. Anche dopo aver aggiustato per i valori di CHA2DS2-VASc, lo score multi-marker presentava un gradiente di rischio molto ampio (1:15).

All’interno di ciascuna categoria di rischio identificata mediante CHA2DS2-VASc, il punteggio basato sui marcatori riusciva a definire un ampio gradiente di rischio. Per esempio, nei pazienti con CHA2DS2-VASc = 3 si andava da un rischio del 2%, corrispondente ai punteggi da 0 a 4 dello score multi-marker, fino a più del 12% nei pazienti con punteggi da 8 a 11.
Utilizzando la statistica C, un test statistico che esprime il potere discriminante di un test con valori che vanno da 0.5 a 1, gli autori hanno potuto quantificare la superiorità del punteggio multi-marker (C = 0.70, IC95% 0.68–0.72) rispetto al CHA2DS2-VASc (C = 0.59, IC95% 0.57-0.61).

Gli autori concludono affermando che, pur essendo necessari ulteriori studi di validazione, utilizzando i tre marcatori valutati nello studio, é possibile migliorare significativamente la valutazione prognostica dei pazienti con fibrillazione atriale.

La problematica sollevata da questo studio é di grande rilevanza ed attualità. Decidere di sottoporre un paziente a terapia anticoagulante per tutta la vita é una scelta non facile. L’esperienza dimostra che, all’interno delle categorie identificate dal punteggio CHA2DS2-VASc, ci possono essere condizioni cliniche molto diverse, anche perché quel sistema di punteggio, molto utilizzato in quanto facilmente applicabile ricorrendo esclusivamente a una valutazione anamnestica, non tiene conto di molte altre variabili che pure influenzano il rischio trombo-embolico.

Un paziente con punteggio CHA2DS2-VASc basso potrebbe in realtà essere esposto per altri fattori ad un rischio tromboembolico sufficientemente elevato per giustificare una terapia anticoagulante. Viceversa, la terapia anticoagulante può essere discutibile in una donna di 65 anni (CHA2DS2-VASc = 2) in buone condizioni generali che ha presentato solo pochi episodi di fibrillazione atriale di breve durata. Anche le caratteristiche temporali dell’aritmia, infatti, possono rappresentare un fattore di rischio rilevante per gli eventi tromboembolici.

Fonte
Cardiovascular Biomarker Score and Clinical Outcomes in Patients With Atrial Fibrillation.A Subanalysis of the ENGAGE AF-TIMI 48 Randomized Clinical Trial.JAMA Cardiol. 2016 Oct 5. doi: 10.1001/jamacardio.2016.3311. [Epub ahead of print]

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