Ultimo aggiornamento 07/11/2020 12:00
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Nei pazienti in trattamento con gli ARNI ha senso dosare i peptidi natriuretici?
Gli ARNI sono una nuova e promettente classe di farmaci per il trattamento dello scompenso cardiaco. Essi comprendono un inibitore del recettore dell’angiotensina II ed un inibitore della neprlilisina, una endopeptidasi che degrada molti peptidi tra cui BNP, Angiotensina I e II, Bradichinina e sostanza P.
Il pro-BNP, prodotto dai miocardiociti, é attivato dalla separazione di un frammento N-terminale, l’NT-proBNP, che libera la frazione attiva (BNP).
La neprilisina agisce su BNP ma non su NTpro-BNP e per questo la sua inibizione determina un incremento della concentrazione del primo, non del secondo.
Pertanto, come dimostrato dallo stesso studio PARADIGM-HF, la concentrazione plasmatica di BNP tende ad aumentare per effetto della somministrazione di un ARNI, in particolare sacubitril/valsartan, anche se le condizioni cliniche del paziente migliorano. Sotto l’effetto di questa terapia, quindi, solo NT-proBNP può essere utilizzato come marker biochimico per monitorare l’evoluzione dello scompenso.
L’inibizione della neprilisina ha l’obiettivo di potenziare l’azione del sistema dei peptidi natiruretici i quali, infatti, svolgono una serie di effetti utili per migliorare l’emodinamica dello scompenso. La neprilisina, però, degrada anche l’angiotensina II per cui la sua inibizione avrebbe l’effetto di potenziare anche il sistema renina-angiotensina se non fosse associata al valsartan. L’effetto della inibizione della neprilisina sulla angiotensina II potrebbe teoricamente essere antagonizzato anche da un ACE-inibitore. Tuttavia, l’associazione sacubitril/ACE inibitore si é rivelata pericolosa in quanta aumenta la probabilità che si sviluppi un angioedema, noto effetto collaterale degli ACE-inibitori. Il motivo di questo potenziamento risiede nel fatto che la neprilisina, come l’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE), degrada anche la bradichinina la cui azione sarebbe esaltata dalla doppia inibizione.
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