Ipercolesterolemia. Ecco il position paper di Siprec, Cnr e Fondazione per il Cuore

Mar 16, 2017 Redazione Novità dalla ricerca, Novità Dislipidemie, Novità Homepage 0

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Con l’obiettivo di gestire nella pratica clinica quotidiana l’ipercolesterolemia, è stato redatto un position paper della Società Italiana per la Prevenzione cardiovascolare (SIPREC), dal CNR e dalla Fondazione Italiana per il cuore.  Presentato a Napoli nel corso del congresso annuale SIPREC, il documento è ispirato alle recenti (2016) linee guida della Società Europea di Cardiologia ma le cala nelle specificità e peculiarità del nostro Paese.  Eliminando i fattori di rischio, si potrebbero evitare l’80% degli eventi cardiovascolari.

Uno dei principali fattori di rischio è l’ipercolesterolemia e in Italia un italiano su tre ha il colesterolo LDL (C-LDL) alto. Tra i soggetti in trattamento, che sono molto meno di quelli che ne avrebbero bisogno, solo un maschio su 4 e una donna su 5 centrano i target terapeutici.
Dalla fine degli anni ’90 ad oggi il valore medio del colesterolo degli italiani è aumentato in maniera significativa sia negli uomini (dal 205 a 211 mg/dl) che nelle donne (da 207 a 217 mg/dl), secondo i dati dell’Osservatorio Epidemiologico Cardiovascolare (Oec)/Health Examination Survey (Hes). Stessa cosa per la prevalenza dell’ipercolesterolemia, passata dal 20,8 al 34,3 per cento negli uomini e dal 24 al 36,6 per cento nelle donne. Gli uomini si curano meglio delle donne: quelli che raggiungono l’obiettivo con il trattamento sono aumentati dal 13,5 al 24 per cento del totale, mentre le donne ‘a target’ sono cresciute dal 9,6 per cento al 17,2 per cento del totale.

Attualmente in Italia non è previsto il dosaggio gratuito dei valori di C-LDL per pazienti affetti da dislipidemia. Gli autori auspicano che, attraverso la divulgazione di questo documento, il dosaggio diretto delle LDL diventi parte integrante della valutazione del rischio cardiovascolare, soprattutto nei soggetti con rischio cardiovascolare intermedio, elevato o molto elevato e che il Servizio Sanitario Nazionale si faccia carico del costo dell’esame almeno nei soggetti a rischio più elevato.

Il documento in sintesi

L’obiettivo da raggiungere con la terapia ipolipemizzante dipendere dal profilo di rischio del singolo paziente che dipendere dall’eventuale presenza di più fattori di rischio, ma anche di fattori protettivi.

· Pazienti a rischio cardiovascolare molto elevato: indicata una riduzione del colesterolo LDL al di sotto dei 70 mg/dl o almeno dei 50% rispetto ai valori iniziali.
· Pazienti a rischio cardiovascolare elevato: obiettivo LDL < 100 mg/dl
· Pazienti a rischio cardiovascolare moderato: obiettivo LDL < 115 mg/dl

Il beneficio sulla riduzione del rischio si ottiene dopo circa 3-5 anni di terapia; per questo la terapia con statine in prevenzione primaria, oltre i 75 anni è raccomandata solo se l’aspettativa di vita sia almeno di 3 anni e il rischio cardiovascolare sia superiore a quello di eventi avversi (12-20% nei pazienti più anziani).

I farmaci per abbassare il C-LDL

Statine. Riducono la sintesi epatica di colesterolo; la percentuale di riduzione delle LDL è dose dipendente e varia a seconda del tipo di statine, ma vi è grande variabilità da un individuo all’altro. Lo studio del Cholesterol Treatment Trialists (CTT) ha dimostrato che una riduzione di 40 mg/dl di LDL corrisponde ad una riduzione del 10% di mortalità per tutte le cause, del 20% di mortalità per cause cardiovascolari, del 23% del rischio di eventi coronarici maggiori e del 17% di ictus.
Le statine possono dare effetti indesiderati (miopatie, aumento delle transaminasi, interazioni farmacologiche)

Fibrati.Regolano l’espressione di geni coinvolti nel metabolismo dei lipidi e delle lipoproteine. Riducono i livelli plasmatici di trigliceridi e possono aumentare quelli di HDL. Sono in genere ben tollerati ma possono dare disturbi gastrointestinali (5%) ed eruzioni cutanee (2%). Anche questi farmaci possono dare miopatia e aumento delle transaminasi; bisogna dunque fare attenzione ad associarli alle statine.

Ezetimibe. Blocca l’assorbimento intestinale di colesterolo. Gli studi hanno dimostrato che, in associazione alle statine, riduce il rischio cardiovascolare.

Resine. Sequestrano gli acidi biliari nel’intestino tenue e ne impediscono così il riassorbimento; questo provoca la riduzione dei livelli plasmatici di colesterolo. Danno effetti indesiderati gastrointestinali (nausea, stipsi, dispepsia) e possono ridurre l’assorbimento di vari farmaci.

Omega-3. Riducono la sintesi epatica di VLDL (lipoproteine ricche di trigliceridi); sono indicati nei soggetti con trigliceridi elevati. Attenzione nei soggetti in terapia anticoagulante perché possono aumentare il rischio di sanguinamento.

Acido nicotinico. Riduce i livelli di trigliceridi e di LDL e aumenta i livelli di HDL. Necessari però ulteriori studi a supporto di un beneficio clinico.

Nutraceutici ipolipemizzanti (fibre, i fitosteroli, la monacolina k del riso rosso fermentato e la morus alba).Possono ridurre un po’ i livelli di colesterolo (10-20%) ma mancano studi che dimostrano un loro effetto sulla riduzione del rischio cardiovascolare. Per questo non devono essere utilizzati come sostituti dei farmaci nei soggetti a rischio medio-alto.

I nuovi farmaci

Inibitori di PCSK9. Sono anticorpi monoclonali, somministrati una o due volte al mese per iniezione sottocutanea; inibendo la funzione della proteina PCSK9, consentono ai recettori delle LDL di essere più volte ‘riciclati’ sulla superficie cellulare, dove ‘catturano’ e rimuovono le LDL circolanti. Producono una riduzione drammatica dei livelli di LDL (fino a -75%) e aumentano le concentrazioni delle HDL. Sono indicati nei pazienti con ipercolesterolemia primaria (comprese le forme familiari eterozigoti ed omozigoti), in aggiunta al trattamento con statine o altri farmaci ipolipemizzanti o da soli, nei soggetti intolleranti alle statine.

Inibitori di MTP (Microsomal Transfer Protein). MTP è una proteina che trasferisce trigliceridi, fosfolipidi ed esteri del colesterolo alle Apo B, all’interno di cellule epatiche ed intestinali. La sua inibizione comporta una riduzione della sintesi delle lipoproteine contenenti Apo B (VLDL, IDL e LDL), con riduzione dei livelli plasmatici di trigliceridi e colesterolo. La lomitapide, un inibitore di MTP orale è stato approvato dall’FDA americana nei pazienti con ipercolesterolemia familiare omozigote.

Oligonucleotidi antisenso contro Apo-B.Il mipomersen lega l’mRNA per l’Apo-B impedendone la trascrizione. Il farmaco è stato approvato dalla FDA per il trattamento dell’ipercolesterolemia familiare omozigote.

Fonte

Colesterolo, un killer sottovalutato.Le istruzioni per l’uso della SIPREC per ridurre il rischio cardiovascolare.Comunicato stampa Congresso SIPREC 2017

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