Ultimo aggiornamento 07/11/2020 12:00
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Sincope. le novità nelle linee guida americane (2017 ACC/AHA/HRS)
Le società scientifiche cardiologiche americane (ACC/AHA/HRS) hanno recentemente pubblicato le linee guida per la valutazione e la gestione del paziente con sincope. L’ultima versione delle linee guida europee risale al 2009.
Definita come “perdita di coscienza improvvisa, transitoria, completa, caratterizzata dalla impossibilità a mantenere il tono posturale e dalla remissione rapida e spontanea” la sincope è un sintomo che può essere determinato da uno spettro molto ampio e vario di condizioni cliniche.
Per questo l’iter diagnostico del paziente con sincope può essere molto articolato e non è semplice rappresentarlo in modo schematico.
Le linee guida descrivono un percorso che si articola in tre momenti fondamentali:
1. valutazione iniziale (storia clinica, esame fisico, ECG);
2. valutazione del rischio e decisione relativa alla modalità di gestione (ricovero, osservazione in dipartimento di emergenza, ambulatoriale);
3. valutazioni successive.
La valutazione iniziale, nella quale necessariamente si imbatte il Medico di Medicina Generale, può fornire molte informazioni e orientare il percorso diagnostico successivo che, secondo le linee guida americane, non può essere rappresentato da una batteria di esami predefinita e ad ampio spettro, ma deve essere determinato sulla base delle risultanze della valutazione iniziale e della conoscenza del valore diagnostico e prognostico di ciascun test.
E’ impossibile riassumere in estrema sintesi le indicazioni che a questo proposito ci forniscono le line guida, alle quali rimandiamo per un approfondimento. Ci limitiamo a riportare alcune affermazioni che appaiono particolarmente interessanti ed utili nella pratica quotidiana.
Esami di laboratorio.
Non ha senso richiedere una ampia batteria di esami. Può essere utile effettuare un emocromo, il dosaggio degli elettroliti plasmatici o altri esami suggeriti dalla modalità di presentazione della sincope o dalle associate comorbilità. Il dosaggio dei peptidi natiuretici e della troponina ad alta sensibilità non trova adeguato supporto nell’evidenza scientifica e non é generalmente raccomandato.
Valutazioni cardiologiche.
Eseguire routinariamente esami di diagnostica cardiologica per immagini (Ecocardiogramma, TC, RM) non é utile nella valutazione del paziente con sincope a meno che non si sospetti una eziologia cardiaca sulla base della valutazione iniziale.
Monitoraggio della attività elettrica del cuore.
Nel caso in cui si sospetti l’origine aritmica della sincope, oltre al classico ECG dinamico secondo Holter esistono diverse altre tipologie di monitoraggio cardiaco (es: monitoraggio trans-telefonico, loop recorder esterno o impiantabile, patch recorder esterno) ciascuna dotata di caratteristiche che la rendono preferibile in alcune categorie di pazienti.
Tilt-test
Il tilt-test consiste nel monitorare alcuni parametri fisologici (ECG, frequenza cardiaca, pressione arteriosa, saturazione di ossigeno, ecc) in posizione supina e dopo aver fatto assumere al paziente una posizione quasi verticale. E’ particolarmente utile quando si sospetta una sincope vaso-vagale o una ipotensione ortostatica. Può essere utile per distinguere le crisi convulsive secondarie ad una sincope cardiogena dalle vere crisi epilettiche e per riconoscere la pseudo-sincope psicogena.
Esami neurologici
Nel sospetto di ipotensione ortostatica di origine neurogena possono essere utili i test per la valutazione della neuropatia autonomica.
La risonanza magnetica e la tomografia computerizzata dell’encefalo non sono raccomandate nella valutazione routinaria del paziente con sincope in assenza di segni neurologici focali o di trauma cranico.
L’ecoDoppler carotideo non é raccomandato nella valutazione routinaria del paziente con sincope in assenza di segni neurologici focali. Questo test è richiesto molto frequentemente ma solo eccezionalmente risulta utile per la diagnosi in quanto la sincope è dovuta a una ipoperfusione cerebrale globale e non ad una ischemia monolaterale.
L’elettroencefalogramma (EEG) non é raccomandato nella valutazione routinaria del paziente con sincope in assenza di una presentazione clinica che suggerisca una crisi epilettica.
Fonte
2017 ACC/AHA/HRS Guideline for the Evaluation and Management of Patients With Syncope.J Am Coll Cardiol. 2017 Mar 9 [Epub ahead of print]
Immagine."Lo svenimento" di Pietro Longhi.National Gallery of Arts di Washington
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