Aspirina in prevenzione primaria per rischio cardio-oncologico nelle nuove linee guida ISO -SPREAD

Mag 24, 2017 Redazione Farmaci Prevenzione primaria Commenti disabilitati su Aspirina in prevenzione primaria per rischio cardio-oncologico nelle nuove linee guida ISO -SPREAD

---

Le linee guida italiane per la prevenzione e la cura dell’ictus cerebrale ISO-SPREAD, pubblicate a luglio 2016, nel capitolo della prevenzione primaria, tra le prime linee guida in Europa, esprimono una raccomandazione forte a favore dell’impiego di aspirina (ASA) nella valutazione del rischio globale cardio e cerebro vascolare, laddove si possa valutare una condizione di rischio intermedio, data la possibilità di produrre un’efficace prevenzione nella comparsa di neoplasie.

Il secolo dell’aspirina

Tra le innovazioni e gli elementi che hanno contribuito a migliorare la vita umana nello straordinario progresso della Medicina nel secolo scorso, può essere annoverato a pieno titolo lo sviluppo dell’acido acetil salicilico, aspririna (ASA), tanto che alcuni studiosi hanno a ragione considerato il Novecento “il secolo dell’aspirina”.

In “La rivolta delle masse” , J. O. Gasset scriveva (1): “Oggi, per l’uomo della strada la vita è più facile, più comoda e più sicura che per i potenti di ieri. A lui importa poco di non essere più ricco del suo vicino, se il mondo intorno a lui gli dà strade, ferrovie, alberghi, un sistema telegrafico, benessere fisico e aspirina”. Infatti, dalla registrazione del suo brevetto avvenuta a Berlino nel 1899, l’ASA è stata il farmaco con l’impiego più diffuso del secolo. La sua introduzione in commercio ha progressivamente modificato sensibilmente il panorama della terapia medica, soprattutto come antinfiammatorio e nell’ambito delle malattie reumatiche e poi cardiovascolari (CV).

Una vera e propria rivoluzione nell’impiego tradizionale di ASA si è avuta grazie allo sviluppo e l’utilizzo del basso dosaggio, soprattutto in prevenzione secondaria nei pazienti affetti da cardiopatia ischemica o malattia cerebrovascolare, che si associa ad una consistente e significativa riduzione della mortalità e della ricorrenza di eventi aterotrombotici maggiori (2,3), a fronte di un accettabile rischio emorragico, soprattutto non fatale, correlato alla sua assunzione. La vera sfida, anche per la definizione delle raccomandazioni delle linee guida, pertanto, è quella di identificare il rapporto rischio/beneficio, nella popolazione generale in prevenzione primaria, per la quale, non sempre il vantaggio dell’assunzione del farmaco, in assenza di segni e sintomi, supera il potenziale rischio di sviluppare effetti indesiderati.

Aspirina e prevenzione primaria nel territorio

Il setting della Medicina Generale Italiana è stato protagonista, all’inizio degli anni duemila, di una ricerca a suo modo rivoluzionaria. Lo studio PPP (Primary Prevention Program), infatti, fu il primo effettuato nel nostro Paese, in deroga ad una disposizione di legge che allora vietava ai medici del territorio, di partecipare, in qualità di sperimentatori, a ricerche clinico-farmacologiche. Il trial PPP vide il coinvolgimento di medici di medicina generale per valutare l’effetto dell’ASA e della vitamina E nella prevenzione primaria in soggetti con almeno un fattore di rischio cardiovascolare. Anche se lo studio non può essere considerato esente da critiche metodologiche, i risultati indicarono che la vitamina E non era efficace nella prevenzione dell’ictus (RR 1,24; IC95 0,66-2,31), mentre l’ASA riduceva gli eventi cardiovascolari totali (RR 0,77; IC95 0,62-0,95) e sembrava ridurre il rischio totale di ictus, sia pure in modo non significativo (RR 0,67; IC95 0,36-1,27) (4).

Successivamente, altri studi si sono prodotti per la valutazione del rischio beneficio dell’aspirina nella prevenzione primaria, studi spesso difficili da condurre, per la possibilità di arruolare persone a basso rischio, per le quali sarebbe stato necessario un tempo non sostenibile per una dimostrazione convincente e statisticamente importante, a netto favore del beneficio. Una metanalisi del 2011 (5) ha riassunto i risultati di sei studi “storici”, come BMD (British Doctors’ Trial) , PHS (Physicians’ Health Study) , TPT (Thrombosis Prevention Trial), HOT (Hypertension Optimal Treatment), PPP (Primary Prevention Project) e WHS (Women’s Health Study) a cui sono stati aggiunti AAAT (Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis Trial), POPADAD (Prevention of Progression of Arterial Disease and Diabetes trial) e J-PAD (Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Atherosclerotic Events in Patients With Type 2 Diabetes: A Randomized Controlled Trial).

La metanalisi pubblicata su The American Journal of Medicine, ha valutato gli effetti dell’ASA a bassa dose sulla mortalità per tutte le cause, la mortalità cardiovascolare, sull’infarto miocardico, l’ictus cerebrale ischemico e i sanguinamenti. In totale la coorte esaminata supera i 100.000 pazienti. I risultati hanno evidenziato come l’aspirina riduca tutte le cause di mortalità (RR 0.94; 95% CI, 0.88-1.00), la comparsa di infarto del miocardio (RR 0.83; 95% CI, 0.69-1.00), la comparsa di ictus ischemico (RR 0.86; 95% CI, 0.75-0.98) ed un end point composto da tutti e tre insieme i precedenti indicatori (RR 0.88; 95% CI, 0.83-0.94), anche se non risultava statisticamente ridotta la mortalità cardiovascolare (RR 0.96; 95% CI, 0.84-1.09). Sul versante del profilo di sicurezza, il trattamento con aspirina ha aumentato il rischio di ictus emorragico (RR 1.36; 95% CI, 1.01-1.82) e quello di sanguinamento maggiore (RR 1.66; 95% CI, 1.41-1.95), imponendo, quindi, una seria ed attenta valutazione della stratificazione del rischio in modo da somministrare l’aspirina a basse dosi, in prevenzione primaria, in pazienti in cui il beneficio di evitare un infarto o un ictus, fosse decisamente superiore al rischio di sviluppare una emorragia.
Quindi, a seconda dei vari criteri o scale o score adottati, la prevenzione primaria con aspirina a basse dosi, è sicuramente utile nei soggetti a rischio alto e molto alto. È probabilmente non utile in quanto rischio e beneficio praticamente si equivalgono per gli individui a basso rischio cardio e cerebro vascolare, mentre per quelli a rischio intermedio, che sono la maggioranza, si suggerisce di valutare il rapporto rischio/beneficio caso per caso, in base alla storia clinica, familiare, lavorativa, sociale, psicologica ed economica.

Evidenze recenti e nuove raccomandazioni

Recentemente, Peter Rothwell e Collaboratori (6) hanno approfondito l’osservazione in base alla quale la terapia in prevenzione primaria con aspirina a basse dosi e riduceva la mortalità per tutte le cause in modo statisticamente significativo, al contrario invece della sola mortalità cardiovascolare che non raggiungeva la significatività statistica. In definitiva, si è notato come la maggior parte della riduzione della mortalità per tutte le cause era dovuta ad una importante riduzione della morte per cancro (figura 1). Successivamente, si sono effettuate molteplici analisi retrospettive sui dati esistenti sia di prevenzione primaria, sia di prevenzione secondaria fino ad analizzare 51 studi clinici randomizzati con circa 77.000 pazienti coinvolti.

In quest’analisi la riduzione complessiva del rischio di mortalità per cancro era del 15% nei soggetti trattati con l’aspirina a basse dosi, rispetto ai controlli. Questo effetto si cominciava a manifestare a partire dal terzo anno di trattamento con effetti sovrapponibili fra il genere maschile e quello femminile. L’effetto più importante sembra essere a carico dei tumori del colon retto ma, in generale, altri tipi di tumori solidi, metastatici e linfomi hanno comunque registrato una significativa minore incidenza. Per questo motivo e per la sempre maggiore robusta evidenza di dati a favore di questa sorta di prevenzione oncologica, le linee guida ISO-SPREAD (7) nella loro più recente edizione, nel capitolo della prevenzione primaria, tra le prime linee guida in Europa, raccomandano nella valutazione del rischio globale cardio e cerebro vascolare, laddove si possa valutare una condizione di rischio intermedio, in aggiunta alle variabili sopra riferite anche la possibilità di produrre un’efficacia prevenzione nella comparsa di neoplasie.

Il testo ufficiale della raccomandazione ISO-SPREAD 2016

Raccomandazione 7.14.b Forte a favore

L’uso di ASA 100 mg al giorno per la prevenzione primaria di eventi cardiovascolari è raccomandato per i soggetti con rischio stimato a 10 anni di eventi cardiovascolari superiore a 10%, nei quali il beneficio è ritenuto sufficientemente elevato rispetto al rischio derivante dal trattamento, tenendo anche conto dei possibili benefici addizionali relativi all’effetto protettivo sullo sviluppo di neoplasie.

CONCLUSIONI

L’efficacia preventiva di aspirina a bassa dose nel paziente con pregresso evento vascolare maggiore o malattia aterosclerotica è indubbia, mentre in prevenzione primaria è più dibattuta a causa di recenti studi sottodimensionati in pazienti a profilo di rischio molto basso. Tuttavia, alcune importanti metanalisi confermano la riduzione significativa dei principali endpoint vascolari e una piccola ma importante riduzione della mortalità per tutte le cause. Le linee guida sono in generale favorevoli alla prevenzione con aspirina in prevenzione primaria, a partire da diversi livelli di rischio cardiovascolare (soprattutto nel soggetto a rischio elevato), anche se recenti evidenze relative a un importante effetto protettivo sull’incidenza e mortalità per cancro, anche nel paziente con metastasi, inducono a considerare l’effetto protettivo sulle neoplasie, nel momento in cui si valuta il bilancio rischio/beneficio nel singolo paziente cardiovascolare. In questa visione, il ruolo del medico di medicina generale e della medicina del territorio, appaiono fondamentali.

BIBLIOGRAFIA

1. Ortega y Gasset Josè. La rivolta delle masse. Edizioni SE 2001
2. ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: the Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes (ACS) in Patients Presenting Without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32: 2999–3054.
3. ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;33:2569–619.
4. Low-dose aspirin and vitamin E in people at cardiovascular risk: a randomised trial in general practice. Collaborative Group of the Primary Prevention Project. Lancet 2001; 357: 89-95
5. Effect of aspirin on mortality in the primary prevention of cardiovascular disease. Am J Med. 2011 Jul;124(7):621-9. Epub 2011 May 17.
6. Effect of daily aspirin on long-term risk of death due to cancer: analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet 2011, 377 (9759): 31-41
7. Ictus Cerebrale – linee guida italiane di prevenzione e trattamento. 21 luglio 2016.

---

• ASA, aspirina, cancro, Iso, prevenzione primaria, spread, tumori

---

---