Antiaggregante negli over 75: appropriata la gastroprotezione (PPI) per ridurre il rischio emorragico

Giu 29, 2017 Gaetano D'Ambrosio Novità dalla ricerca, Novità Homepage, Novità Prevenzione Secondaria Commenti disabilitati su Antiaggregante negli over 75: appropriata la gastroprotezione (PPI) per ridurre il rischio emorragico

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Il rischio emorragico correlato al trattamento antiaggregante è particolarmente elevato e le conseguenze possono essere gravemente disabilitanti nei soggetti di età superiore a 75 anni. L’affermazione, apparentemente scontata, è il frutto di una ampia ricerca osservazionale prospettica attuata per studiare questo importante aspetto della terapia antiaggregante in considerazione del fatto che gli studi precedenti avevano generalmente escluso i pazienti più anziani.

Nel periodo tra il 2002 e il 2012 è stata costituita una coorte di oltre 90.000 soggetti seguiti da 100 medici di medicina generali nello Oxfordshire (UK) allo scopo di studiare l’incidenza e gli esiti degli eventi cardiovascolari acuti (TIA/attacchi ischemici transitori, ictus o infarto del miocardio).
Nell’ambito di questa coorte sono stati considerati 3.166 pazienti (50% ultra-settantacinquenni e 18% ultra-ottantenni) che avevano subito un evento ischemico cardiovascolare (35%) o cerebrovascolare (65%) ed erano trattati con terapia antiaggregante a base di acido acetilsalicilico (ASA, 75 mg/die) eventualmente associato a dipiridamolo (200 mg x 2/die) o clopidogrel (75 mg/die). Circa un terzo dei pazienti avevano ricevuto anche la prescrizione di un inibitore della pompa protonica (IPP) a scopo di gastroprotezione.

Durante il follow-up di 13509 anni-paziente si sono verificati 405 eventi emorragici di cui 218 gastrointestinali, 45 intracranici e 142 in altre sedi. Sono stati considerati solo gli eventi emorragici che avevano richiesto l’intervento del medico e quelli fatali, distinguendoli in “maggiori” e “non-maggiori” sulla base dei criteri dello studio CURE.

Il rischio di eventi “non maggiori” è risultato non correlato all’età mentre il rischio di eventi “maggiori” rimaneva costante fino a 70 anni per aumentare rapidamente dopo tale età. In particolare i pazienti di età superiore a 75 anni presentavano un rischio più che triplicato di eventi emorragici maggiori e più che quintuplicato di eventi emorragici fatali.
Il profilo di rischio nei soggetti di età inferiore a 75 anni è risultato molto più basso e sovrapponibile a quello riportato in studi precedenti che avevano arruolato un numero molto limitato di soggetti anziani.

Inoltre, nei soggetti di età superiore a 75 anni, le emorragie del tratto gastrointestinale superiore sono risultate più frequenti e maggiormente disabilitanti delle emorragie intracerebrali.
In queste condizioni, il beneficio della gastroprotezione è risultato anch’esso fortemente correlato all’età con un numero di soggetti da trattare (NNT) per evitare un evento emorragico gastrointestinale fatale o disabilitante in 5 anni pari a 338 al di sotto dei 65 anni e a 25 al di sopra degli 85 anni.

Gli autori concludono affermando che la soglia dei 75 anni appare come un criterio appropriato per l’utilizzo routinario della gastroprotezione nei pazienti in trattamento antiaggregante e si augurano che venga adottato nei futuri aggiornamenti delle linee guida sulla prevenzione cardiovascolare secondaria.
In effetti, le attuali linee guida  non prevedono l’utilizzo routinario della gastroprotezione con IPP in nessuna fascia di età mentre in Italia la nota AIFA N°1 consente la rimborsabilità degli IPP a) se vi è una storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non guarita con terapia eradicante; b) se concomita terapia con anticoagulanti o cortisonici: c) nei soggetti di età avanzata, senza specificare una soglia di età.

Fonte
Age-Specific Risks and Outcomes of Bleeding on Long-Term Antiplatelet Treatment After Vascular Events.Lancet 2017 jun 13 [Epub ahead of print]

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