E’ una buona scelta. Il paracetamolo ha una buona efficacia analgesica, non si associa ad un aumentato rischio emorragico, non interferisce con l’azione antiaggregante dell’ASA e non esercita un effetto negativo sul rischio cardiovascolare. In presenza di un dolore articolare prevalentemente di tipo meccanico, con scarsa o nulla componente infiammatoria, è razionale utilizzare un farmaco ad azione puramente analgesica.Etoricoxib

• Etoricoxib

L’etoricoxib esercita una efficace azione analgesica e antinfiammatoria e, essendo un inibitore selettivo della COX2, espone il paziente ad un minore rischio di sanguinamento gastrointestinale rispetto ai FANS non selettivi, soprattutto in un paziente in trattamento cronico con ASA.

Tuttavia, i coxib sono sul banco degli imputati per la tollerabilità cardiovascolare da quando il rofecoxib è stato ritirato dal commercio nel 2004 per essere stato associato ad un aumento degli eventi cardiovascolari. La causa di questo fenomeno è stata attribuita al fatto che i coxib inibiscono preferenzialmente la cicloossigenasi 2, enzima che catalizza la sintesi delle prostaglandine pro-infiammatorie, ma anche di quelle che esercitano a livello endoteliale un’azione vasodilatatrice e antiaggregante. Nei FANS non selettivi questo effetto sarebbe bilanciato dall’azione inibitoria che essi esercitano anche sulla cicloossigenasi 1 la quale, oltre a produrre le prostaglandine che proteggono la mucosa gastrica, sono responsabili della sintesi, nelle piastrine, delle prostaglandine che ne favoriscono l’aggregazione. In Italia, i due coxib disponibili, Etoricoxib  e Celecoxib sono  controindicati nei pazienti con “cardiopatia ischemica e/o vasculopatia cerebrale accertate”,

• Diclofenac

La somministrazione di un FANS non selettivo in una paziente come Giulia pone tre ordini di problemi:

1. rischio di sanguinamento gastrointestinale
2. aumentato rischio cardiovascolare
3. interferenza con l’attività anti-aggregante dell’ASA

Per quanto riguarda il primo punto, il rischio di un sanguinamento gastrointestinale potrebbe essere attenuato dalla somministrazione concomitante di un inibitore della pompa protonica anche se questa strategia non mette al riparo da sanguinamenti intestinali o in altre sedi. Sospendere temporaneamente l’ASA, durante la terapia con FANS, per ridurre il rischio di sanguinamento gastrico, è un approccio non corretto in quanto questi farmaci hanno una attività anti-aggregante del tutto insufficiente, legandosi alla COX1 in modo reversibile.

L’importanza della tollerabilità cardio-vascolare dei FANS, spesso meno considerata rispetto alla tollerabilità gastrica, è stata recentemente rivalutata da meta-analisi che hanno evidenziato come anche i FANS non selettivi, non solo i COXIB, aumentano il rischio di infarto del miocardio anche se utilizzati per brevi periodi. Per questo motivo è meglio evitarli in una paziente come Giulia che non necessita di un effetto anti-infiammatorio.

Bisogna infine considerare che i FANS non selettivi interferiscono con l’attività anti-aggregante dell’ASA. Essi, infatti, si legano alla COX1 in modo reversibile ma impediscono all’ASA di acetilare il sito attivo  e di esercitare l’azione anti-aggregante. Nei casi in cui l’azione anti-infiammatoria di un FANS è ritenuta indispensabile, il farmaco deve essere somministrato almeno due ore dopo l’ASA in modo da dare il tempo a quest’ultimo di raggiungere la COX1 piastrinica ed inattivarla stabilmente.

• ASA a dosi antinfiammatorie

Nei casi in cui è necessario somministrare un farmaco ad azione anti-infiammatoria in un paziente in terapia antiaggregante con ASA, una possibile strategia per evitare che quest’ultima venga inattivata dai FANS è rappresentata dall’utilizzo dell’ASA a dosi analgesiche (500-1000 mg per singola somministrazione fino a una dose massima giornaliera di 3000 mg). In questo caso conviene comunque continuare la somministrazione dell’ASA a basso dosaggio per evitare che il paziente, quando non necessita più di terapia analgesica, dimentichi di riprendere la terapia antiaggregante.

Ricordiamo, infine, che i FANS possono aumentare i valori di pressione arteriosa , determinare un danno renale, provocare una insufficienza renale acuta  e causare una riacutizzazione dello scompenso cardiaco . Giulia ha una creatininemia di 1.3 mg/dl che corrisponde ad una velocità di filtrazione stimata  di 43 ml/min ovvero ad una insufficienza renale cronica allo stadio III . Inoltre, sta assumendo cronicamente un ace-inibitore per l’ipertensione, condizione che può favorire il danno renale acuto da FANS.

Una buona fonte di informazioni sull’utilizzo dei FANS in generale e nei pazienti cardiopatici in particolare è rappresentata dal testo della  nota Aifa n. 66